Dernier jour, l’ambiance est plus calme, un pot-pourri de symposiums, de revue des best papers… peu de communications originales.
Il faut dire qu’hier soir c’était JeoPARODY, alors tout le monde est un peu fatigué.
Les reporters de La Revue : Diane Mège, Mathilde Aubert, Guillaume Meurette, Amine Alam, Laurent Siproudhis, François Pigot.
B Deoti BeloHorizonte, Brésil (WP14 communication orale) apportent un atout à la prise en charge du LARS : l’irrigation colique La résection antérieure basse avec anastomose colorectale ou coloanale basse représente le traitement classique des tumeurs du rectum extrapéritonéal. Cependant, les suites fonctionnelles peuvent être dominées par l’incontinence, une défécation fragmentée, des urgences défécatoires et des difficultés d’évacuation caractérisant le syndrome de résection antérieure basse (LARS). Ce syndrome a souvent un retentissement important sur la qualité de vie. L’irrigation rétrograde permet en théorie d’apporter une solution mécanique à ce trouble fonctionnel, notamment en adaptant la canule facilitant les irrigations. Les auteurs de ce travail ont voulu évaluer la réponse thérapeutique à cette stratégie dans le cadre d’une évaluation prospective ouverte sur une série de 22 malades ayant un LARS modéré et. Plus de 90 % des patients notaient des troubles de la continence pour les selles, 95 % des selles fragmentées et incomplètes, et 77,3 % décrivaient des urgences défécatoires. Après le premier mois d’irrigation, 86,4 % des patients n’avaient plus de pertes involontaires ou de selles fragmentées et 81 % avaient une diminution des urgences défécatoires. Une amélioration de la qualité de vie après le premier mois a été constatée chez 90,9% des patients. Au total, il semble que ces méthodes d’irrigation colique apportent un bénéfice rapide avec une quantité d’effet vraiment significatif chez les malades souffrant d’un LARS modéré à sévère.
Le dépistage de la dysplasie anale repose, dans les populations à risque, sur un examen clinique attentif, une cytologie anale et en cas d’anomalie sur les biopsies guidées par l’anuscopie haute résolution. Cependant cette stratégie est finalement complexe et peut manquer de sensibilité. Elle est très opérateur dépendante et l’analyse cytologique est parfois délicate avec des variabilités inter observateurs importantes. Certaines lésions sont difficiles à classer (ASCUS). CM Kimura, Sao Paulo Brésil (WP 11 communication orale) s’interroge sur le rendement d’une approche combinée reposant aussi sur la recherche de stigmates viraux d’HPV à haut risque et savoir si cet outil a sa place en termes de dépistage. Une étude prospective a été menée auprès de 364 patients consécutifs inscrits à un programme de dépistage de la dysplasie anale (82% étaient séropositifs. La prévalence de la HSIL était de 17%.). En considérant la biopsie guidée par l’anuscopie haute résolution (AHR) comme l’étalon-or pour le diagnostic des lésions malpighiennes intra-épithéliales de haut grade (HSIL), la sensibilité, la spécificité, les valeurs prédictives positives et négatives (VPP et VPN) de la cytologie anale, du test du HR-HPV et de la combinaison des deux ont été calculées. Un algorithme combinant la cytologie et le test HR-HPV (cotesting), qui considère toute cytologie altérée ou la présence de tout HR-HPV comme des indications à AHR, a donné lieu à une sensibilité et une VPN plus élevées (85 % et 94 %) que la cytologie seule (59 % et 90 %), ou le test HR-HPV seul (70 % et 91 %). Cependant, la spécificité et la VPP de cette approche étaient faibles (43 % et 23 %). Un autre algorithme testé considérait les résultats » cytologie normale + HPV 16/18 « , » ASCUS + tous HR-HPV « , et » cytologie LSIL ou HSIL sans tenir compte du HPV » comme des indications les patients à une AHR. Cet algorithme a permis d’obtenir une meilleure performance diagnostique globale (sensibilité de 80 %, spécificité de 71 %, VPP de 35 % et VPN de 95 %) et un taux d’orientation vers AHR plus faible (38 %, contre 52 % pour le test HPV seul et 61 % pour l’approche de cotesting). Ainsi le dépistage combiné de routine avec le test HPV et la cytologie anale n’est sans doute pas une approche rentable parce qu’il induit beaucoup de faux positifs. La prise en considération du test HPV en cas de cytologie normale ou ASCUS permet en revanche, une meilleure performance diagnostique globale, un taux d’orientation vers l’AHR plus faible et un taux de faux négatifs plus faible.
C Lee, Cleveland, WP12 (oral): Adénome et cancer sur la zone transitionnelle anale (AZT) après AIA pour PolyAdénomatose Familiale. 1983-2019: AIA pour PAF n=165 (17% réalisées pour un CCR). Classification des adénomes sur ATZ selon la taille, le degré d’atteinte, et l’histopathologie Existence d’adénome dans 50% des cas, dont 3.6% de cancer.
L’AIA mécanique est significativement associée à la survenue d’un adénome sur AZT (52% vs 21%, p<0.05), et cela s’accentue avec le temps !
Le débat AIA mécanique et manuelle, n’est donc pas fini…
D Hanna, Nashville, WP5 (oral) : Impact de la transfusion péri-opératoire. Une série de cancers du rectum opérés (2010-2018) comparant les patients transfusés (n=210) et non transfusés (n=97) après score de propension. La transfusion a un impact significatif sur la survie globale (85% vs 64% à 5 ans, p<0.001), et la durée d’hospitalisation (10 vs 8 j, p= 0.001). Mais pas d’impact sur la survie sans maladie !
Donc, si possible, à éviter…..
R Pride, Carmel, QS191 (oral) : Encore des tumeurs rétrorectales ! Description d’une série de 133 tumeurs rétrorectales opérées (2000-2018) : 17% malignes Résection par voie abdominale, postérieure et combinée dans 57%, 32% et 11%. Complications postopératoires= 34% (rétention aiguë d’urines ++). Taux de Récidive = 12% après un délai médian de 20 mois pour les bénignes (8% récidive) et 6 mois pour les malignes (30% récidive).
Sujet à la mode…
E. Esen, NYC, QS194 (oral): redo AIA (anastomose iléo-anale itérative) : mécanique ou manuelle?
Échec de l’AIA : 5-15%. Comparaison des réfections manuelles (n=76) vs mécaniques (n=29) d’AIA. Les réfections manuelles sont plus fréquemment réalisées. Elles sont effectuées chez des patients significativement plus âgés, avec un sepsis pelvien plus fréquent, et sont associées à une durée opératoire plus longue que les réfections mécaniques.
MAIS il n’y a pas de différence entre manuelle et mécanique en termes de complications postopératoires ni de résultats fonctionnels, ni de qualité de vie.
Le débat continue…
J. D’Angelo, Rochester POD154 (poster) Surestimation chirurgicale : quand il est plus facile de subir une chirurgie abdominale majeure que d’aller à la salle de gym. Le dialogue avec un patient sur sa capacité physique à surmonter une intervention chirurgicale peut être difficile s’il s’évalue mal lui-même. Cette étude a évalué l’éventuelle discordance entre l’appréciation qu’a un patient de sa forme physique et de sa « forme chirurgicale », résultats rapportés au stade ASA, âge et BMI. Enquête en ligne de 99 malades (59% F) en attente de chirurgie. En moyenne les patients s’évaluaient plus en forme pour être opérés, qu’en forme physique. Le groupe se surévaluant pour la forme chirurgicale (74%) avait un BMI plus élevé ; les patients se sous-évaluaient pour leur forme chirurgicale (11%) étaient plus âgés et extravertis ( !). Le stade ASA et le caractère émotionnellement stable n‘influençaient pas les réponses. Ainsi, certains patients peuvent ne pas percevoir qu’ils sont à risque pour une chirurgie majeure, même si cela nous semble évident. Autant les prévenir à l’avance.
S. Robitaille, Montréal POD315 (poster). Troubles digestifs après chirurgie du cancer rectal, assez pour regretter d’avoir choisi de garder son sphincter ? La situation de certains malades pourrait nous faire penser que si c’était à refaire, ils choisiraient de sortir du bloc avec une bonne stomie. Etude prospective monocentrique avec recueil des symptômes digestifs, de la qualité de vie. 76 malades opérés, en situation curative, évalués sur le score de LARS et la QdV. Seulement 4 (5%) patients regrettent la préservation sphinctérienne (1 pas de LARS, 1 LARS mineur, 2 LARS sévère). Dans le groupe sans regret, 14% avaient un LARS sévère. Difficile de comparer les groupes, mais on peut retenir que malgré une fréquence importante d’un LARS sévère, ils sont peu à regretter ce choix.
Un Symposium sur le meilleur de Diseases of Colon & Rectum cours de ces deux dernières années. 5 études sélectionnées – On voyage géographiquement : le Canada, le Brésil, les USA, la Nouvelle Zélande et la Suisse et viscéralement : cancer du rectum – iléus – CE de l’anus.
Le canada (J Hopkins, Edmonton) nous rapporte les résultats de leur étude rétrospective concernant l’impact de la sarcopénie et de la stéastose musculaire, estimée par un scanner préopératoire sur la survie dans le CCR stades I-III . De manière isolée ces deux facteurs apparaissent associés à une moins bonne survie globale et sans récidive. Associés, ils péjorent encore plus le pronostic.
Le Brésil, avec l’équipe de Habr-Gama sur la réponse complète (clinique, endoscopique, radiologique) après RT-CT néoadjuvante dans le cancer du rectum. n=49 patients avec réponse complète managés par watch and wait. Parmi eux seuls 38% avaient une réponse complète entre 10 et 16 semaines après la fin du traitement !!! délai médian de réponse complète 18,7 semaines. Les T2/T3a répondent plus vite que les T3b-d/T4 (19 vs 26 semaines, p=0,030). 2 messages importants de la part des auteurs : ne pas s’alarmer si tous les critères de réponse complète ne sont pas réunis entre 10 et 16 semaines. Au-delà de 7 mois, très rarement d’amélioration sur la réponse !!
Les USA (présenté par K Siegeln NY, NY) rapportant leur étude sur le risque de cancer épidermoïde (CE) de l’anus chez les patients VIH avec lésions dysplasiques de haut grade. En cas de dysplasie de haut grade chez les VIH% risque de CE de l’anus de 1,2% et 5,7% à 1 et 5 ans respectivement. Après ajustement, pas de facteurs prédictif de transformation en CE. Le message principal demeure la surveillance rapprochée des patients avec dysplasie de haut grade VIH +
La Nouvelle zélande (Bisset, Auckland) qui rapporte l’impact financier de l’iléus postopératoire après chirurgie colorectale programmée. Utilisation d’une définition standardisée de l’iléus ( > 2 facteurs à partir de J4 : nausée ou vomissement / impossibilité à la prise alimentaire / absence de transit : gaz et selle / distension abdominale / diag en imagerie). N=327 patients, iléus dans 27%. En cas d’iléus majoration de la morbidité sévère et de la durée de séjour responsables d’un impact financier majeur.
La Suisse et la « Coffee Study » (Hasler-Gehrer, Baden), étude randomisée contrôlée ayant comparé l’impact sur le transit de la prise de café en comparaison au thé après chirurgie élective colorectale par coelioscopie. Reprise d’un transit significativement plus rapide après prise de café ! Moyen simple, efficace, peu coûteux…
Cavallaro, Boston, MA – WP10 (oral) Les cancers colo-rectaux (CCR) Stade II MSI, intérêt d’un traitement adjuvant pour les T4 / R1 / < 12 gg analysés ?
Étude très intéressante sur les CCR stades II et l’impact des facteurs de mauvais pronostics chez les patients MSI. Pas d’impact sur la survie globale à 5 ans si MSI associé à des engainements périnerveux / emboles vasculaires. MAIS survie globale à 5 ans significativement si MSI associé à T4 ou marges R1 ou < 12 ggn analysés (vs T3 ou R0 ou > 12gg analysés. Pas de bénéfice de la CT en cas de MSI et facteurs de risques, intérêt de nouvelle thérapeutique dans cette indication si T4/R1/ <12 ggn analysés !!! Immunothérapie ?
Et pour terminer en beauté une session vidéo ! Beaucoup de chirurgie robotique avec l’originalité d’une sigmoïdectomie avec retrait de la pièce par voie naturelle après introduction d’un écarteur d’Alexis par l’anus et anastomose colorectale manuelle latérolatérale. Robot par voie transanale pour fistule uréthro-rectale avec interposition de matériel prothétique.
Concernant le symposium de techniques chirurgicales (vidéos chirurgicales mini-invasives) la session était très didactique, les vidéos de grande qualité avec manifestement la volonté d’être pédagogiques. L’approche mini-invasive laparoscopique et robotique étaient à l’honneur. Cette séance n’était pas « révolutionnaire » mais véritablement didactique pour la pratique clinique quotidienne.
Concernant les communications originales, les sessions des « meilleures papiers 2020 » a apporté son lot d’informations dont voici quelques exemples :
Jafari et coll WP2 (oral) ont rapporté les résultats de l’essai PILLAR III, faisant suite logiquement à l’essai PILLAR II et qui évalue l’intérêt de l’angiofluorographie dans le l’évaluation de la qualité vasculaire des extrémités digestives après résection rectale pour cancer. Dans cet essai original, la fluorographie était appliquée au côlon descendu mais aussi par voie transanale pour une interprétation de la vascularisation de l’anastomose après réalisation. L’essai était randomisé, avec 2 groupes de respectivement 178 et 169 patients. Les résultats de cette étude sont assez décevants, car il n’y a pas de différence entre les 2 groupes concernant l’incidence de survenue d’une fistule anale (9 vs 9.6%). L’étude est donc négative, et échoue à montrer un intérêt à l’évaluation par angio-fluoro-graphie de la vascularisation anastomotique. Bref, un domaine de l’innovation où il est difficile de montrer un réel intérêt ! Et ce n’est pas encore pour cette fois. Est-ce en raison d’un essai dont la puissance est insuffisante ou bien cette approche est-elle vraiment d’un intérêt discutable ? Affaire à suivre…
Kanters et coll WP4 (oral) ont tenté d’évaluer les effets des « qualités techniques » des chirurgiens sur les suites opératoires dans le domaine de la chirurgie colorectale. Les auteurs se réfèrent à d’autres études en chirurgie bariatrique et pancréatiques dans lesquelles il a été démontré un rapport entre les aptitudes chirurgicales de chirurgiens (évaluées par des films vidéos) et le risque de complications postopératoires. En tentant d’appliquer cette méthodologie à la chirurgie colorectale, les auteurs ont évalué des vidéos de colectomie gauche chez 21 chirurgiens de l’état du Michigan. La vidéo durait 20 minutes et devait bien montrer des étapes clés de la chirurgie. La gestuelle, la précision technique, les mouvements parasites et la qualité de la dissection étaient évalués par des chirurgiens experts (au nombre de 10). La note finale était évaluée sur 5 points et les chirurgiens étaient classés selon leur score en 3 catégories (low, medium et high skills). Les patients pris en charge par les chirurgiens étaient alors inclus dans l’essai, en notant le taux de morbidité (plus de 2000 patients ont été inclus). Les auteurs ont alors cherché si la catégorie des chirurgiens avait une influence sur la morbidité. L’essai est méthodologiquement bien élaboré. La conclusion est sans équivoque : il n’y a pas de différences entre les groupes de chirurgiens. Dans le domaine de la chirurgie colorectale, l’examen d’une vidéo technique n’est donc pas pertinent pour apprécier le risque de complications propre à chaque opérateur, contrairement aux autres spécialités précédemment citées. Il semble que la technique en chirurgie colorectale soit plus élaborée et soumise à variation que dans d’autres procédures… Nous ne sommes pas près de définir des labels de qualité chirurgicale des chirurgiens sur la simple évaluation d’une intervention filmée…
Dans un essai portant sur les formes graves de colite pseudomembraneuses, Abou Khalil et coll (WP5) oral ont rapporté une série de patients opérés d’une iléostomie latérale avec des lavages coliques en alternative à la colectomie subtotale, intervention de référence dans les formes graves réfractaires de colite pseudomembraneuse. Cette série rétrospective montre qu’une approche moins agressive par simple iléostomie est efficace, permettant une augmentation du taux de rétablissement de continuité, sans prendre de risques supplémentaires en termes de morbidité et mortalité pour les patients. Les limites de cette étude, outre son caractère rétrospectif, est lié au faible effectif (34 patients) de ce groupe. Il éveille néanmoins un intérêt certain pour une approche moins invasive que la colectomie totale, très morbide. Une idée qui émerge dans la littérature et semble prendre une place dans l’algorithme de prise en charge de ces patients difficiles.
B. Aibuedefe, S. M. Kling POD57 Revue systématique sur le traitement chirurgical de la maladie hémorroïdaire. Les auteurs ont réalisé une revue de la littérature incluant 26 études avec 3137 patients ayant une pathologie hémorroïdaire grade 3-4 selon la classification de Goligher. Plusieurs techniques chirurgicales ont été réalisées. Les techniques de laser et de THD engendraient moins de douleur post-op par rapport aux hémorroïdectomies fermées (Ferguson) ou ouvertes (technique de Milligan et Morgan). Le THD (ligature artérielle sous contrôle doppler) présentait plus de risque de récidive par rapport aux autres techniques mais a l’avantage du retour rapide des patients au travail. Rien de très original dans ces résultats qui sont déjà connus mais le message clé de cette revue est de personnaliser le traitement chirurgical en prenant en compte les préférences du patient en lui expliquant les différentes modalités chirurgicales et les suites post-opératoires !
U. R. Phatak, A. Giron QS62 (oral) Effet des troubles psychiatriques sur les résultats des chirurgies réalisées chez les patients ayant une MICI. Cette équipe de Boston s’est particulièrement intéressée à la santé mentale des patients ayant une MICI et à son effet sur les résultats des chirurgies effectuées. Cette étude a inclus les patients ayant une MICI et opérés d’une chirurgie colorectale entre 2015 et 2019. Parmi les 151 patients, 100 avaient la maladie de Crohn et la chirurgie la plus fréquente était une résection iléo-colique. Ils ont retrouvé 69 complications dont 25 cas d’iléus et 19 cas d’infection du site opératoire. Parmi les facteurs associés à une complication, l’anxiété et/ou la dépression ont été retrouvées comme facteur de risque de complication avec un OR de 1,38 (p=0,011). La santé mentale des patients de MICI est donc un élément important qui nécessite une prise en charge adéquate vu son impact sur l’histoire de la maladie. Faut-il alors une évaluation psychologique systématique des patients de MICI lors du diagnostic ?
M. L. Horsey, S. D. Stein POD61 Impact de la toxine botulique sur le contrôle de la douleur post-opératoire suite à une hémorroïdectomie et un THD. La douleur post-op après une chirurgie hémorroïdaire est le véritable cauchemar du chirurgien mais surtout du patient. L’équipe de Washington a réalisé une étude pilote sur l’impact du Botox sur les douleurs post-opératoires après une chirurgie hémorroïdaire. Une partie de la douleur est reliée probablement au spasme du sphincter interne. Il s’agit d’une étude rétrospective incluant 21 patients ayant subi une hémorroïdectomie (13 patients) ou un THD (8 patients) et dont 10 ont eu une injection de toxine botulique en fin d’intervention. La majorité des patients étaient des hommes (68%) avec un âge moyen de 59 ans.
Les résultats ont montré que le groupe des patients ayant reçu du Botox ont environ 1,5 à 1,8 points en moins sur l’échelle numérique de la douleur en moyenne sur les 7 jours post-op. De même, ce groupe de patients a eu moins recours aux traitements antalgiques. En revanche, pas de différence concernant le temps nécessaire avant le retour au travail. Cette étude est très intéressante et évoque le rôle important que peut jouer la toxine botulique pour réduire les douleurs post-opératoires d’une chirurgie hémorroïdaire. Cependant, des études randomisées sont nécessaires pour corroborer ces résultats.
Une belle journée encore pour la “der” de l’ASCRS 2021…
Et surtout ! Amine a remporté haut la main l’ASCRS Interactive Game. Son prix : une inscription au congrès 2022. On ne le laissera pas y aller seul, soyez-en sûr !
Rendez-vous du 30 avril au 4 mai 2022 à Tampa (FL), et là on y sera pour de vrai !
