Une journée encore dense pour clôturer ce congrès. Jusqu’au dernier moment les reporters étaient sur place afin de vous rapporter les bons moments. Ces trois jours de reportage seront étoffés d’autres communications notables dans la lettre Proktos prochainement disponible.
The choice of surgical treatment for hemorrhoidal disease cannot be based only on the Goligher prolapse score: results of a prospective study in 472 consecutive patients
Le choix du traitement chirurgical pour la maladie hémorroïdaire ne peut pas se baser uniquement sur le score de prolapsus de Goligher : résultats d’une étude prospective portant sur 472 patients consécutifs.
Nadia Fathallah, Paris (communication orale)
Le Docteur Nadia Fathallah nous présente les résultats de son étude visant à évaluer les facteurs décisionnels de prise en charge chirurgicale dans la maladie hémorroïdaire. Il apparaît que l’indication chirurgicale ne doit pas être portée uniquement sur le grade du prolapsus mais dépend de bien d’autre facteurs.
Comparison of TEM and endoscopic submucosal dissection in early rectal tumours: results of the MUCEM study (GRECCAR 13 FRENCH 04)
Comparaison entre la TEM (exérèse muqueuse endoscopique transanale) et la dissection sous-muqueuse endoscopique dans les tumeurs rectales précoces : résultats de l’étude MUCEM (GRECCAR 13 FRENCH 04).
Laura Beyer-Berjot, Marseille (communication orale)
Interview du Docteur Laura Beyer-Berjot qui nous parle des résultats de l’essai MUCEM GRECCAR 13 comparant la technique de résection trans-anale chirurgicale à la dissection sous-muqueuse endoscopique dans la prise en charge des lésions rectales superficielles.
CAIRO 4 – The role of surgery of the primary tumour with few or absent symptoms in patients with synchronous unresectable metastases of colorectal cancer – a randomized phase III trial.
CAIRO 4 – Rôle de la chirurgie de la tumeur primitive paucisymptomatique ou asymptomatique chez les patients présentant un cancer colorectal métastatique non résecable – une étude randomisée de phase III.
Hans de Wilt (Rotterdam, Pays Bas) : International Trial Results
Actuellement, la résection de la tumeur colorectale primitive chez les patients en situation métastatique est indiquée uniquement en cas de lésion symptomatique (saignement, perforation, ou occlusion). En revanche, le bénéfice oncologique de la résection du primitif chez un patient asymptomatique en situation palliative demeure incertain, avec des résultats discordants dans la littérature.
L’essai néerlandais CAIRO 4, dont les premiers résultats ont été publiés en 2021 dans le JAMA, s’intéressait justement à ce sujet. Il s’agissait d’une étude randomisée comparant 103 patients traités selon une stratégie uniquement médicale, et recevant donc un traitement par chimiothérapie seule, à 101 patients dont la tumeur primitive avait été réséquée, en plus du traitement systémique. Les patients présentant une carcinose péritonéale ou une tumeur non ou très difficilement résécable car localement avancée étaient exclus. En fin de suivi, les auteurs ne mettaient en évidence aucune bénéfice, en termes de survie globale ou de survie sans progression, à la stratégie de résection systématique du primitif.
En définitive, les résultats de cet essai répondent donc à la question et confirment l’absence totale de bénéfice oncologique à la résection de la lésion primitive en situation palliative. Les résultats à court terme soulignaient même un potentiel effet délétère à la stratégie chirurgicale en rapportant une augmentation de la mortalité à 60 jours (3 vs 11%) dans le groupe « résection du primitif ». Cette attitude ne peut donc pas être recommandée en l’absence de symptômes liés à la lésion colorectale.
ECCO JOINT SYMPOSIUM
Lors de cette session, différentes thématiques concernant la chirurgie des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin ont été abordées.
- Influence de la technique anastomotique sur la récidive (Gaetano Luglio)
L’idée que le chirurgien pouvait avoir un impact sur le risque de récidive de maladie de Crohn après résection iléo-caecale a été largement débattue. La possibilité d’une diminution de ce risque de récidive, qu’elle soit strictement endoscopique, clinique ou même chirurgicale, en fonction du type d’anastomose est actuellement au cœur des débats. En effet, plusieurs essais ont suggéré que l’anastomose décrite par Kono permettait non seulement de diminuer le taux de fistules anastomotiques mais aussi le taux de récidive chirurgicale et endoscopique en comparaison avec les anastomoses latéro-latérales conventionnelles. Une compilation de ces différentes études a été présentée par Gaetano Luglio de l’équipe de Naples, qui a même rapporté en exclusivité des résultats à moyen terme de son essai randomisé sur le sujet très encourageants, suggérant un bénéfice potentiel de cette nouvelle anastomose.
Cet optimisme mérite toutefois d’être mis en balance avec les résultats de l’étude française du GETAID Chirurgie, publiée très prochainement, qui ne rapporte aucun bénéfice de cette anastomose sur le risque de récidive. La question est donc toujours en suspens. L’essai randomisé français KOALA, portant sur le sujet et qui vient d’être accepté en tant que PHRC, permettra probablement de régler définitivement cette question brulante.
- Troubles de fertilité et sexualité après chirurgie des MICI (Laura Hancock)
Le Docteur Laura Hancock a ensuite traité des troubles de fertilité et de sexualité après chirurgie des MICI. En cas de maladie inflammatoire quiescente, la fertilité des patients est comparable à celle de la population générale. En revanche, après chirurgie, les troubles de la fertilité vont concerner 26 à 48% des patients. Notamment, la colectomie sub-totale augmente le risque d’infertilité par 2 alors qu’après anastomose iléo-anale, ce risque sera multiplié par un facteur 4. Plus récemment, il a été retrouvé que l’approche laparoscopique limitait ce risque.
Par ailleurs, les dysfonctions sexuelles représentent un problème souvent peu abordé avec les patients. On estime tout de même que 40% des hommes et 75% des femmes présentent une dysfonction sexuelle après chirurgie des maladies inflammatoires. Ce risque étant d’ailleurs augmenté avec l’âge et en cas de lésions ano-périnéales dans la maladie de Crohn.
Cette thématique souvent peu abordée ne doit pas être méconnue des praticiens prenant en charge des patients atteints de MICI. Une information claire mérite d’être délivrée dans cette population de patients jeunes ainsi qu’un accompagnement adapté en cas de problème.
- Mésentère et maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (Willem Bemelman)
La question du rôle du mésentère sur le comportement de la maladie de Crohn a lui aussi été soulevé. Récemment, deux études rétrospectives ont ainsi retrouvé une diminution des récidives chirurgicales après résection iléocolique si le chirurgien emportait une part importante de ce mésentère, en comparaison avec une résection strictement limitée au tube digestif. Cette hypothèse du mésentère acteur de la pathologie inflammatoire peut cependant être mise en cause puisqu’il est bien montré qu’après stricturoplastie, qui respecte par définition ce mésentère, une régression de l’inflammation locale était également constatée.
Le Professeur Bemelman, de l’équipe d’Amsterdam, a présenté les résultats préliminaires très attendus de l’essai randomisé SPICY, qui comparait 54 patients opérés d’une résection iléo-caecale limitée au tube digestif à 52 patients ayant eu une résection associée du mésentère. Cet essai n’a malheureusement pas confirmé les hypothèses pourtant séduisantes, en rapportant des taux de récidive endoscopique à 6 mois strictement comparables entre les 2 groupes. Les taux de complications et de traitement prophylactique postopératoire étaient eux aussi identiques.
La diffusion des résultats de ce premier essai randomisé évaluant l’intérêt de la résection étendue du mésentère dans la maladie de Crohn remet donc en question cette attitude. Reste à savoir si l’association d’une résection mésentérique associée à une reconstruction par anastomose Kono-S pourrait avoir un intérêt. Affaire à suivre …
Séance tips and tricks :
Performing the low rectal anastomosis from the bottom end
Réaliser une anastomose trans-anale après TATME (TTSS)
M Carvello, Italy (présentation orale)
La bourse est réalisée autour d’un drain placé sur l’extrémité de l’enclume avec un proctoscope qui protège aussi le vagin/prostate
➔ Un des intérêts de cette technique est d’éviter les « oreilles » de l’anastomose trans-suturaire habituelle
➔ Certaines publications rapportent une réduction significative des fistules anastomotiques, et un meilleur résultat fonctionnel (Spinelli 2023 Surgery).
For laparoscopic ventral rectopexy
Pour la rectopexie ventrale coelioscopique
ML Barussaud, France (presentation orale)
Quelques trucs et astuces intéressants :
➔ Pas de point trans-utérus pour l’exposition : uniquement une valve vaginale
➔ Recherche des releveurs : d’abord à gauche car plus facile, puis à droite. Pour y fixer la prothèse, ce qui n’est pas toujours fait par d’autres équipes
Splenic flexure mobilisation
Mobilisation de l’angle colique gauche
M Gomez Ruiz, Espagne (présentation orale)
Un très joli film de colectomie gauche avec mobilisation de l’angle, par voie robotique, avec les conseils d’ouvrir largement au dessus du pancréas puis de rejoindre par le décollement colopariétal et d’être vigilant à la présence d’une branche gauche de la veine colique moyenne.
Impact of delayed time to surgery after neoadjuvant chemoradiotherapy for rectal cancer patients during the Covid-19 pandemic: a retrospective study.
Retentissement du délai entre la chirurgie et la radiochimiothérapie néoadjuvante du cancer du rectum pendant la pandémie de Covid 19 : une étude rétrospective
Aarti Varma, Luton, Angleterre (communication orale)
L’équipe du Lincolnshire Hospital a rapporté l’impact de l’allongement du délai entre le traitement néo-adjuvant et la chirurgie causé par la pandémie de COVID-19.
Les patients opérés durant la pandémie ont été comparés à un groupe contrôle opéré de manière classique en Angleterre dans les 12 semaines suivant la radio-chimiothérapie. Il était retrouvé qu’en période de pandémie seulement 6% des patients ont pu être opérés avant 12 semaines. Il existait une moins bonne régression tumorale dans le groupe « chirurgie différée ». Une progression tumorale a même été observée chez 16% des patients de ce groupe. A l’inverse le taux de récidive locale était moins important en comparaison avec le groupe contrôle.
Ces résultats, reposant sur un faible effectif, mettent surtout en lumière un allongement effectif du délai de prise en charge chirurgicale et les effets négatifs sur la réponse tumorale mais sans que finalement le taux de récidive locale ne soit pas impacté. Les conséquences sur les complications postopératoires et la survie globale n’étaient pas rapportées par ailleurs. Une étude portant sur un plus grand nombre de patients et rapportant l’ensemble de ces informations permettrait de savoir si l’épidémie de COVID 19 a effectivement impacté négativement le pronostic des patients pris en charge pour un cancer du rectum à cette période.
Article proposé en collaboration avec
