ESCP Vilnius 2023 – Jour 2, jeudi 28 septembre 2023

Encore une belle journée ensoleillée et une température très estivale. Cette ville très verte est bien agréable avec ses vieilles maisons regroupées autour de grandes cours et ses petites rues bordées de bars accueillants. Ne pas oublier qu’il faut diner tôt ! Nous avons donc bouclé ce reportage J2 à temps pour pouvoir profiter de la cuisine locale.

Management of primary ileocaecal crohn’s — surgery vs medical therapy

Prise en charge d’une maladie de Crohn iléocæcale inaugurale – chirurgie vs traitement médical

C. Stanfanescu et Y. Panis, France

Face à face amical entre une gastroentérologue et un chirurgien viscéral du même centre, rappelant que le traitement médical et la chirurgie ont tous les deux leur place dans la prise en charge thérapeutique de ces patients. Même si le traitement médical par biothérapie reste le plus souvent indiqué dans un premier temps, le traitement chirurgical d’emblée est à envisager chez des patients sélectionnés (critères de CREOLE, pas de tabagisme actif) et une prise en charge précoce permet de meilleurs résultats (moins de risque de dénutrition, moins d’inflammation, …). Un traitement médical au décours est le plus souvent instauré afin de diminuer le risque de récidive.

Anodyspareunia : a challenge for modern proctology

Anodyspareunie : un défi pour la proctologie modern

Corral J., Gené C., Gamez E., Tapiolas I., Piquera A., Vela S., Pares D., Julian J.F. Barcelone (communication orale)

La dyspareunie (douleur ressentie lors ou après un rapport sexuel anal) peut être (à tort) vécue comme une chose normale et donc ne pas justifier de consultation médicale. Cette équipe a voulu étudier la fréquence de ce symptôme chez des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes, son retentissement et les freins à une consultation médicale. Cette étude conduite en ligne entre février et avril 2023 a inclus 3 651 hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes de plus de 18 ans. Quatre-vingt-cinq pour cent ont ressenti des douleurs lors des rapports sexuels anaux, modérées (21%), importantes (7%) voire très importantes (2%). Cette douleur a freiné presque un tiers d’entre eux dans leur sexualité anale. La méconnaissance du spécialiste à qui se confier a été la cause de non-consultation médicale pour 44%. Les auteurs concluent que ces douleurs fréquentes et sous évaluées justifieraient une évaluation et une prise en charge adaptée. L’image de la normalité de la sexualité mérite aussi une réflexion.

Pilonidal sinus: Knowledge gaps

Sinus pilonidal : Lacunes dans les connaissances

Suzanne Haas, Danemark (Communication orale)

Présentation intéressante qui montre que l’incidence du sinus pilonidal est en augmentation, du moins en Allemagne et au Danemark. Clairement, il s’agit d’une pathologie dont on n’a pas fini de parler. La physiopathologie est pour autant encore très débattue entre :

• la théorie de Karydakis : poil libre dont la consistance dure le fait s’implanter dans une peau vulnérable avec création secondaire de fossettes
• la théorie du poil qui s’implante secondairement dans une fossette pilonidale préexistante avec une réaction inflammatoire à corps étranger et une infection secondaire
• la théorie de l’occlusion folliculaire due à une hyperkératose, une dilatation avec création de fossettes pilonidales, une rupture puis une infection secondaire.

Les facteurs favorisants l’infection sont bien connus : le surpoids, le sexe masculin, le degré de pilosité, la sédentarité et le jeune âge. Mais ces facteurs ne sont en revanche pas associés à un sur-risque de récidive après chirurgie.

Le taux de récidive donné par l’oratrice après chirurgie était de plus de 50 % après plus de 25 ans de suivi.

Pilonidal sinus: Proposal of a new ESCP audit

Sinus pilonidal : Proposition d’un nouvel audit ESCP

Luigi Basso, Italy (Communication orale)

Dernière présentation de la session sur fond musical par l’italien Luigi Basso (les italiens ne font jamais comme les autres !) avec les résultats de l’enquête en ligne de l’ESCP sur le sinus pilonidal incluant 24 items principalement des données démographiques et de la prise en charge thérapeutique.

Ont répondu à cette enquête 452 chirurgiens européens de 48 pays. Un geste chirurgical est proposé en première intention après un premier épisode d’infection dans 73 % des cas. Les techniques chirurgicales étaient dans 29 % des cas une technique fermée de type pit-picking, dans 22 % des cas une technique d’exérèse ouverte avec cicatrisation dirigée et dans 29 % une technique associée à une fermeture chirurgicale. Les techniques mini-invasives de type endoscopie et laser étaient encore peu diffusées. La grande majorité des chirurgiens (66 %) ne suivaient pas les recommandations de l’ESCP. De manière surprenante, les patients de moins de 30 ans préféraient une technique radicale avec le moindre risque de récidive alors que les patients de plus de 30 ans préféraient les techniques mini-invasives (impact possible de l’activité professionnelle).

L’absence de classification consensuelle et de sévérité rendait difficile l’évaluation de l’ensemble des techniques disponibles et notamment les plus récentes.

Une cohorte multicentrique PITSTOP anglaise évaluant les pratiques dans le sinus pilonidal est en cours.

L’orateur conclut qu’il y a surement un audit à mener auprès des sociétaires de l’ESCP pour uniformiser les classifications et les scores de sévérité, évaluer les préférences des patients, définir la récidive et faire un était des lieux des techniques mini-invasives actuellement pratiquées.

Examination under anesthetic of the anus (basic proctology)

Examen sous anesthésie de l’anus (proctologie de base)

Gaetano Gallo, Italy (Vidéo/communication orale)

Cet orateur a retenu 3 indications de l’exploration sous anesthésie générale en proctologie :

• Les patients douloureux inexaminables en consultation. Il s’agit le plus souvent de fissures et/ou d’abcès.
• Les fistules ano/recto-vaginales : le but étant de confirmer le diagnostic souvent difficile à poser en imagerie, évaluer l’état de l’orifice interne (taille, consistance, hauteur), l’état du sphincter (en complément à l’imagerie) et la hauteur de la fistule. Il propose en cas de fistule plutôt superficielle palpable la technique de LIFT, en cas de fistule moyenne la technique du lambeau puis, enfin, en cas de fistule profonde haute ± un orifice interne à plus de 5 cm de la marge anale d’emblée un lambeau d’interposition de type Martius. La constatation de la guérison est à faire également sous anesthésie après au moins 3 mois de la chirurgie de fermeture et permettrait alors d’autoriser la remise en continuité en cas de stomie temporaire.
• Enfin, la dernière indication est la maladie de Crohn anopérinéale. La technique de VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment) améliorerait le résultat de cette exploration en permettant d’identifier l’orifice interne dans 98 % des cas et d’éviter le mauvais positionnement du séton dans 67 % des cas. Dans cette indication seulement diagnostique, la VAAFT est surement un outil intéressant mais coûteux si nous disposons déjà d’une bonne IRM préalable…

Enfin, l’orateur a oublié de mentionner l’intérêt de l’exploration sous anesthésie pour des lésions anales suspectes dont il faut évaluer l’extension et en faire les biopsies.

Tips and tricks for rectal advancement flap for perianal fistula

Trucs et astuces pour le lambeau d’avancement rectal dans les fistules anopérinéales

David Zimmerman, Netherlands (Vidéo/communication orale)

David Zimmerman, connu par ses publications sur le lambeau d’avancement rectal avec des taux de succès de plus 80 %, nous révèle les détails de sa technique.

Il ne réalise tout d’abord ni préparation colique spécifique ni stomie. Il fait ensuite une fistulectomie jusqu’à l’orifice interne qui est par ailleurs excisé par voie intracanalaire jusqu’à l’espace intersphinctérien. Il réalise ensuite un lambeau musculo-muqueux rectal épais bien vascularisé. Après avoir fermé l’orifice interne par plusieurs points séparés avec du fil monofilament, le lambeau est abaissé et suturé sur le sphincter interne par plusieurs points séparés avec du monofilament sans mise en tension pour éviter la nécrose. Il a 3 à 5 % d’échecs précoces dont les suites sont difficiles à gérer et très pénibles pour les patients en raison de la largeur du défect engendré par la fistulectomie et l’ablation de l’orifice interne. Ces échecs sont gérés par une abstention chirurgicale (il insiste sur l’absence de nécessité de remise en place d’un séton) et une antibiothérapie. Certains de ces patients évoluent d’ailleurs de manière étonnante vers une guérison clinique et une fermeture de l’orifice interne après plusieurs mois de suivi.

Il est probablement le seul à avoir d’aussi bons résultats et fait preuve d’une certaine honnêteté intellectuelle, donc nous pouvons y croire !

(Communications orales)

Cette session dissensus « le choc des titans » a confronté deux pontes de la proctologie ayant deux visions différentes de l’exploration radiologique des fistules anales. La prise de position de Phil Tozer très favorable à l’IRM est probablement polluée par le fait qu’il ne fait pas d’échographie endo-anale.

Cette dernière a l’avantage de sa disponibilité et de son faible coût. Elle peut être rapidement disponible en première intention et peut même se pratiquer en peropératoire. Elle est le plus souvent d’ailleurs pratiquée par le chirurgien proctologue lui-même (63 % dans une enquête de l’ESCP). Elle nécessite bien évidemment une formation avec une courbe d’apprentissage et une sélection des meilleures indications : fistules superficielles, fistules inter et transhinctériennes, recherche de l’orifice interne et évaluation de l’appareil sphinctérien. Dans ces indications, elle est au moins aussi bonne voire meilleure que l’IRM. Toutefois, l’IRM est meilleure pour les trajets profonds (supra et extra-sphinctériens), pour les trajets multibranchés y compris les fistules en fer à cheval et pour les fistules ano/recto-vaginales). Les images d’IRM peuvent être relues et revues. L’IRM a également l’avantage dans la maladie de Crohn d’assurer le suivi thérapeutique.

Au final, duel sans gagnant et les deux ont su nous convaincre qu’il y a une place pour chacun des deux examens.

Continuons à nous former en échographie et à relire nos IRM !!!

SILAT : a paradigm shift in the treatment of pilonidal disease ?

SILAT : un changement de paradigme dans le traitement de la maladie pilonidale ?

Draullette M., De Parades V., Alam A., Fathallah N., Rentien A.L., Benfredj P., Aubert M., Pommaret E., Beaussier H., Fels A., Spindler L. France.

(Poster)

Sur une période de 2,5 ans, 598 patients opérés pour maladie pilonidale dans un centre, 111 patients opérés par laser (technique SILAT), suivi presqu’un an (339 jours). Le délai moyen de cicatrisation était de 20 jours, 19% de récidive ou échec dont la majorité dans les 6 premiers mois post opératoires, un retour aux activités habituelles en 1 à 7 jours et un taux de satisfaction élevé : 88,2% de satisfaits, les guéris on pouvait s’y attendre, mais également 50% des patients en échec ou récidive !

Article proposé en collaboration avec