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Virtual ESCP 2021 J3

Dernier jour, un programme bien rempli. Des nouveautés, des perspectives, et encore beaucoup de questions. De quoi motiver un reportage en 2022. Est-ce que nous aurons la chance de partager des salles de congrès, entendre des questions en direct, partager de bons moments pendant les pauses, faire de belles rencontres ? Bien sûr nous n’aurons plus la touche qui permet d’accélérer la vitesse de lecture des présentations, ni de zapper les diapos les moins intéressantes, mais le regretterons-nous réellement ? ? Nous vous dirons tout cela l’année prochaine.

Les reporters : Diane Mège, Emilie Duchalais, Nadia Fathallah, Amine Alam et François Pigot.

Hémorroïdes

Comme vous savez la sclérose hémorroïdaire n’est plus possible en France car le seul produit qui avait l’AMM (solution de quinine urée, Kinuréa ®) n’est plus fabriqué. Le produit utilisé ailleurs dans le monde est le plus souvent une solution d’aetoxysclérol, liquide ou en mousse. La sclérose n’est pas morte, pour preuve cet ambitieux essai multicentrique hollandais contrôlé en cours présenté par T. Sluckin (new trials forum), le THROS Trial (Treatment of Haemorrhoids : Rubber band ligation Or Sclerotherapy). Cet essai est intéressant à plusieurs titres : il nous incite à faire pression sur les laboratoires pour qu’ils demandent une AMM en France pour l’aetoxysclerol, il montre qu’en proctologie orificielle des essais de grande envergure sont encore envisageables (660 patients prévus), enfin le design tire les leçons des récents échecs (cross over en cas d’échec d’un des traitements, préférence d’un bras admise). Critère de jugement principal : évolution des symptômes à 1 semaine, 6 semaines et 6 mois (il faudra probablement choisir pour des raisons statistiques…). On vous tiendra au courant !

Technique chirurgicale

M Jiménez-Toscano, L Gleeson Vallbona (poster) : Etude prospective randomisée sur la prise en charge postopératoire de la douleur dans la chirurgie proctologique

Cette étude souligne l’importance de réaliser un bloc pudental à la bupivacaine lors d’une hémorroïdectomie. En effet, cela a permis de réduire significativement la douleur à J2 post-hémorroïdectomie et cet effet a été maintenu jusqu’à J7 postopératoire !

A Tiwari (oral) : L’impact du tabagisme sur la morbidité post-opératoire après une chirurgie de résection colo-rectale

Cette équipe américaine a inclus toutes les chirurgies de résection colo-rectale segmentaires (hémi-colectomie droite, résection iléo-caecale, hémi-colectomie gauche et proctectomie) réalisées entre 2015 et 2017. Un total de 8575 chirurgies a été recensé via le réseau de l’ESCP.

Les résultats ont montré que le tabagisme actif augmente le risque de complications majeures avec un Odds Ratio (OR) ajusté de 1,27 et est donc considéré comme un facteur de risque indépendant de développement de complications majeures post-chirurgie colo-rectale segmentaire.

Endoscopie

AM Mohamad, F Elagili (poster) : Facteurs associés avec une coloscopie incomplète chez des patients symptomatiques.

Cette équipe malaysienne s’est intéressée aux facteurs qui peuvent entraîner un échec d’intubation caecale chez les patients bénéficiant d’une coloscopie. 207 patients ont été inclus avec des symptômes variés (rectorragies, douleur abdominale, trouble du transit, etc). Le taux d’intubation caecale était de 77% uniquement. L’analyse de régression logistique multivariée a retrouvé les facteurs d’échec suivants : antécédents de chirurgie abdominale ou pelvienne (OR 2,99), une douleur abdominale sévère durant la coloscopie (OR 19,56) et une mauvaise préparation (OR 7,94).

En total, le taux d’intubation caecale est un critère de qualité indispensable d’une coloscopie. Les facteurs de risque retrouvés sont assez logiques. Il faut noter que le taux d’intubation caecale est relativement faible dans cette série. Par ailleurs, il n’a pas été décrit dans le poster si les patients étaient sous anesthésie générale.

Suppurations

O Isik, M Sen (poster) : Gangrène de Fournier dans la population turque : analyse des deux dernières décennies

41 études ont été incluses entre 2000 et 2020 avec un total de 1919 patients ayant présenté une gangrène de Fournier. Le but de cette étude était de déterminer les facteurs de risque de mortalité associées à cette pathologie. La majorité écrasante des patients était de sexe masculin (83,11%). Le taux de mortalité retrouvé était de 17,39% sur les dernières 20 années. Il faut noter cependant une différence statistiquement significative entre les 2 périodes allant de 2000 à 2010 et celles entre 2010 et 2020. Le taux de mortalité a diminué de 22,4% (2000-2010) à 14,7% (2010-2020). Les deux facteurs de risque retrouvés étaient l’insuffisance rénale et la réalisation d’une stomie.

Cette étude montre bien que la gangrène de Fournier reste une pathologie avec une mortalité significative. En revanche, le taux de mortalité s’est nettement amélioré durant la dernière décennie. Cela est probablement relié à un diagnostic plus précoce et une prise en charge rapide.

Cancer colo-rectal

N. Hodges (Royal Marsden Hospital, UK) (oral presentation). TRIGGER trial : Ajouter, à la stratégie de conservation sphinctérienne dans les cancers du rectum localement avancés, une sélection des candidats sur le grade IRM de régression tumorale (mrTRG) au décours de la radio-chimiothérapie néoadjuvante. 

Nicola Hodges nous livre les résultats préliminaires de l’essai TRIGGER. Il s’agit d’un essai randomisé multicentrique évaluant l’efficacité du grade IRM de régression tumorale (mrTRG) pour différencier les bons des mauvais répondeurs à la radio-chimiothérapie néoadjuvante et adapter la prise en charge thérapeutique. Il proposait à 95 patients atteints de cancer du rectum localement avancé selon les critères IRM (≥ mrT3c et/ou marge circonférentielle limite et/ou N1c et/ou envahissements veineux extramuraux) une randomisation selon le critère mrTRG évalué 4-5 semaines au décours de la radio-chimiothérapie. En cas de mrTRG1-2, les patients du groupe interventionnel recevaient une chimiothérapie de type CAPOX puis étaient surveillés pendant 5 ans. En cas de mrTRG3-5, une nouvelle évaluation du mrTRG était réalisée après 12 cycles de CAPOX et une résection rectale n’était proposée qu’aux patients restant mrTRG3-5. Les 31 patients du groupe contrôle étaient opérés après la radio-chimiothérapie et recevaient le CAPOX en adjuvant. Sur les 65 patients du groupe interventionnel, 31 (63%) patients évalués mrTRG1-2 ont évité la chirurgie. Le taux de récidive locale pendant la surveillance concernait 13 patients et tous ont été opérés avec une résection R0. Il faudra attendre les résultats de phase 3 de cet essai pour les données de survie mais au moment de l’analyse préliminaire, les taux de survie étaient comparables entre les groupes. Cette stratégie qui évite la tumorectomie pour évaluer la réponse à la radio-chimiothérapie, permet de conserver le rectum chez 42% des patients. Reste à attendre les données de survie définitives et les résultats fonctionnels pour nous convaincre définitivement…

Incontinence anale

U. Grossi (Padoue, Italie) (New Trials Forum). Greffe de cellules dérivées du muscle squelettique pour le traitement de l’incontinence fécale : un essai randomisé contrôlé multicentrique.

Cet essai (en cours) propose l’injection échoguidée dans le sphincter externe de cellules autologues dérivées de muscle squelettique combinée à une électrostimulation périnéale. Il s’adresse aux patients souffrant d’incontinence fécale par impériosité avec dysfonction prouvée du sphincter externe de l’anus. Les critères de sélection sont très précis basés sur les données de l’examen clinique, de la manométrie anorectale et l’échographie endoanale (rupture possible <180°). Tout autre cause d’incontinence fécale ne pourra être inclue. L’injection de cellules sera réalisée en 12 points au sein du sphincter externe par guidage échographique endoanal. Des séances d’électrostimulation périnéale seront associées deux fois par jour pendant 4 semaines avant et 4 semaines après l’injection pour activer le sphincter externe et ainsi faciliter l’intégration des cellules injectées. Le groupe contrôle recevra des injections de solvant ne contenant pas de cellules selon le même protocole. Le critère de jugement principal sera l’évolution du score IIEF entre avant et un an après l’injection. L’étude sera menée sur 25 sites en Europe. L’ère des nouveaux traitements de l’incontinence par matériel biologique auto/hétérologue a débuté et nous sommes tous impatients d’en connaître les résultats…patience !

Séquelles de la chirurgie

M. Mekhael (Aarhus, Danemarque) (New trials forum). Un essai randomisé comparant les irrigations coliques rétrogrades aux suppositoires de glycérine dans le traitement du syndrome de résection antérieure du rectum (LARS) : De l’originalité dans le design qui fera peut-être la différence.

Le traitement du syndrome post résection antérieure du rectum fut un des grands thèmes de cette année. Et il sera encore présent les années à venir. Ne serait-ce que pour présenter les résultats de cet essai contrôlé multicentrique hollandais (encore eux !) présenté par M. Mekhael (new trials forum). Cet essai (en cours) comparera l’effet de l’irrigation rétrograde transanale à l’application quotidienne d’un suppositoire à la glycérine, évalué de façon très originale selon le MYMOP score. Les malades doivent choisir deux des symptômes qui sont prédominants (physique ou psychique), les évaluer de 0 à 6. L’évolution du score du premier symptôme à la fin des 12 semaines de traitement sera le juge de paix. Le suivi intermédiaire sera fait par le biais d’une application. Objectif : inclure au moins 114 malades souffrant d’un LARS après résection d’un cancer du bas rectum, en échec des traitements de première ligne, et à plus de 3 mois de la fermeture de leur stomie. Nous serons là pour les résultats !

MICI

Conférence : Grossesse et MICI : Quel mode d’accouchement ? Comment faire notre choix ?

Trois présentations très intéressantes dans cette session traitant un problème d’actualité, loin d’être consensuel et souvent source de débats interminables en RCP, il s’agit de l’impact du mode d’accouchement sur le périnée des femmes atteintes de MICI.

La complexité du sujet est compréhensible :

  • d’une part, la continence anale dépend de nombreux éléments et il convient aussi de l’évaluer à long terme ;
  • d’autre part, chaque patiente est différente tant en terme des données obstétricales que des nombreux facteurs de risque d’incontinence en rapport avec la maladie comme une diarrhée chronique, des antécédents de chirurgie abdominale et/ou ano-périnéale, l’existence d’une anastomose iléo-anale ou iléo-rectale, etc…

La césarienne programmée est-elle la solution « facile » qui protègerait le périnée de nos patientes et qui nous rendrait la prise de décision plus facile ?

L’irlandaise J. Walsh ne nous a pas encouragés à cette solution de facilité en insistant sur le caractère « invasif » et « non anodin » de la césarienne : augmentation de la morbidité et la mortalité maternelle (hémorragie de la délivrance, thromboses profondes, ruptures utérines, infections de la paroi, placenta accreta, voire décès) et aussi de la morbidité et la mortalité néo-natale avec un impact à court terme (détresse respiratoire, infections et décès) et à long terme (défaut de développement du système immunitaire, sur-risque allergique, diminution de la diversité du microbiote intestinal, etc…).

Ceci étant dit et malgré un niveau de preuve bas, les recommandations européennes (Van der Woude et al 2015) et anglaises (Brown et al 2018), présentées ensuite par l’allemand C. Selinger, ont posé des bases de travail et de réflexion sur le sujet.

Ci-dessous les principales situations abordées :

  • les patientes avec une MICI sans lésion ano-périnéale n’ont pas de sur-risque d’incontinence anale et notamment pas de sur-risque d’OASIS (Obstetric Sphincter Anal InjurieS) en cas d’accouchement par voie basse. Par conséquent, la césarienne ne doit être préconisée qu’en cas d’indication obstétricale.
  • les patientes ayant une anastomose iléo-anale ou iléo-rectale ont été longtemps des indications de césarienne programmée. Cependant, du fait de quelques études récentes discordantes, l’orateur a nuancé cette recommandation en proposant une discussion au cas par cas en concertation avec la patiente.
  • les patientes avec des lésions ano-périnéales actives doivent bénéficier d’une césarienne programmée en raison d’un risque d’aggravation des lésions avec apparition de suppurations sévères, d’augmentation du risque d’OASIS et de défaut de cicatrisation périnéale particulièrement après épisiotomie ou de déchirure périnéale.
  • les patientes avec des lésions ano-périnéales anciennes inactives ne relèvent pas de la césarienne programmée. Il n’en reste pas moins que les recommandations n’ont pas traité spécifiquement le cas des patientes ayant des défects sphinctériens séquellaires, parfois significatifs, en rapport avec les précédentes chirurgies. Et l’orateur a refusé de se prononcer sur ma question quant à la conduite à tenir en cas d’antécédent de fistule anorecto-vaginale guérie par la chirurgie (« it depends… »).
  • pour finir, la césarienne chez les patientes ayant une stomie expose à un sur-risque de plaies vésicales, d’infections de la paroi, de collections profondes et de développement de brides symptomatiques nécessitant des adhésiolyses.

Les orateurs n’ont pas abordé certaines situations spécifiques comme l’existence d’une sténose ano-rectale ou d’une ano-rectite active sans lésion ano-périnéale qui sont des situations potentiellement à risque sur la continence anale.

La rareté de ces diverses situations et les données limitées de la littérature incitent à la prudence et à une prise de décision collégiale multidisciplinaire impliquant bien sûr le gastroentérologue, le chirurgien, l’obstétricien, la sage-femme et la patiente.

Cette prise de décision doit tenir compte des données obstétricales, de l’activité de la maladie, de tous les antécédents de la patiente, des données périnéales avec si possible une évaluation fonctionnelle et anatomique précise par manométrie et échographie endo-anale.

Bien sûr, l’obtention de la rémission de la maladie doit être un préalable avant une grossesse chez ces patientes et elles doivent être éduquées dès le diagnostic de leur maladie pour anticiper et organiser ce projet de vie.

Bref, un sujet passionnant et complexe et les nombreuses questions posées par les participants lors de la discussion et les réponses souvent nuancées des orateurs nous ont renforcé dans l’idée qu’il y a encore beaucoup de pain sur la planche avant de pouvoir aborder ce sujet avec davantage de certitudes….

Troubles de la statique et troubles fonctionnels

Malgré un congrès très riche en cancérologie, aujourd’hui 2 live sessions sur la statique pelvienne et les troubles fonctionnels.

J. Cornish (UK) présente le LARS syndrome, ou syndrome de résection antérieure du rectum, qui est observé dans 40% des patients à 5 ans de leur proctectomie. Le score est rappelé, ainsi que le score révisé prenant en compte les symptômes et les conséquences définis par les patients (C. Keane Colorect Dis 2020).

Parmi les facteurs de risque identifiés de LARS, l’existence d’une stomie de dérivation est associée à un LARS majeur, et ce, d’autant plus que le délai de fermeture de la stomie est prolongé.

Cette association entre iléostomie de protection et LARS est également rapportée dans 2 posters :

  • K. Afshari (Suède) PO-010 avec 412 patients, l’iléostomie est un facteur de risque identifié
  • R. Balestri (Italie) PO-013 avec 356 patients, l’iléostomie est plus à risque que la colostomie, et le délai de fermeture est également identifié comme facteur de risque.

Un argument supplémentaire pour changer les pratiques, et envisager des anastomoses basses non protégées…..

P. Christensen (Danemark) fait une présentation sur les douleurs anales chroniques, différenciant le syndrome des releveurs, la proctalgie fugace et la douleur aspécifique (cette dernière étant pour lui une pathologie complexe sans cause unique, et souvent associée à d’autres douleurs ou dysfonctionnements pelviens). Aucun mot sur les névralgies. Aucune place au traitement chirurgical.

Intérêt majeur de la rééducation avec biofeedback. L’injection de toxine botulique et la neuromodulation des racines sacrées peuvent être proposées, mais l’efficacité ne dépasse pas 50%.

S. Cunningham (UK) rapporte les résultats de la rectopexie ventrale avec prothèse pour troubles de la statique rectale, avec globalement des taux de récidives de 8-15% à 10 ans ; et des taux d’érosions de prothèse de moins de 2%.

Il insiste sur son travail récent (S. Singh Ann Surg 2020) très original car il rapporte l’expérience de 848 malades opérés. Dyschésie améliorée pour 71%, aggravée pour 10%, incontinence améliorée pour 70%, aggravée pour 13%. Globalement le taux de satisfaction est de 63%. Parmi les patients non satisfaits de la chirurgie, 36%, 44% et 56% rapportent respectivement des mauvais résultats fonctionnels, des troubles sexuels ou des douleurs pelviennes. Il est important de connaitre ces chiffres quand on propose cette chirurgie, les résultats sont le plus souvent bons, mais…pas toujours.

Un poster par A. Elsayed, Egypte (PO-014) rapporte les facteurs prédictifs d’échec de cure de rectocèle.

A partir de 136 patients opérés en 3,5ans, les facteurs de risque identifiés d’échec sont la voie transpérinéale (OR= 4.74), un score de Wexner élevé en pré (OR=2.56) et postopératoire (OR=5.95) et une taille résiduelle importante de la rectocèle (OR=5.21) après chirurgie.

Mais il n’y a pas de donnée sur les autres troubles de la statique rectale associés (prolapsus du rectum, procidence interne, élytrocèle..).

Diverticules du côlon

Quant à la maladie diverticulaire, pas de session live sur le sujet. Pas de révolution. Mais quelques posters sur le sujet :

  • un poster français par M. Aubert (PO-018), sur la récidive après sigmoïdectomie laparoscopique élective pour diverticulite. Parmi 365 patients, 5% de récidive. 2 facteurs de risque identifiés :

un côlon pandiverticulaire et les formes non compliquées.

Faut-il arrêter d’opérer ces patients (mais n’est-ce déjà pas le cas des formes non compliquées) ? ou faut-il plutôt étendre la résection colique ? That’s the questions !! 

  • un poster hollandais par V. Hoek (PO-044) rapporte les résultats à 3 ans de l’essai LOLA, randomisant le lavage laparoscopique (n=38) à la sigmoïdectomie (n=39) pour péritonite diverticulaire purulente. Le nombre de patients ayant nécessité plusieurs chirurgies était significativement plus bas dans le groupe lavage. Aucune différence entre les 2 groupes en termes de morbidité, mortalité et stomie.

ET, après 3 ans de suivi, 45% des patients du groupe lavage n’ont pas nécessité de sigmoïdectomie.

Un argument supplémentaire pour les auteurs pour continuer à croire au lavage laparoscopique.

  • Enfin, pour les patients opérés, avec notamment une intervention de Hartmann, un poster finlandais par J. Salusjarvi (PO-083) étudie le rétablissement de continuité digestive à partir de 218 patients.  46% ont eu un rétablissement de Hartmann, dont 33% par laparoscopie.

Après ce rétablissement, le taux de morbidité postopératoire sévère était de 12%, et le taux de fistule anastomotique de 3%.

Dans cette série, 19% des patients étaient vivants à 2 ans avec la stomie, et 35% étaient décédés avec la stomie.

Les facteurs de risque identifiés de non rétablissement étaient l’âge avancé, le score ASA élevé, les patients dépendants, la durée d’hospitalisation prolongée et un traitement par chimiothérapie.

Donc, plus d’un patient sur 2 n’a pas de rétablissement de Hartmann…. A prendre en compte lorsqu’on opère ces patients…

Avec le soutien institutionnel de :

M21TI037PWB