1. Epidémiologie, Diagnostic, Classification
La prévalence des lésions obstétricales du sphincter anal (LOSA) est estimée entre 0,5 et 7% après un accouchement par voie basse. Il existe toutefois une variabilité assez importante entre les différents pays européens rapportée dans le cadre du projet Euro-Peristat. Un taux minime de LOSA de stades 3 et 4 de 0,1% était retrouvé en Roumanie allant jusqu’à un taux maximal de 4,9% en Islande. En France, la prévalence globale des LOSA était de 0,8%. Cette variabilité peut être en partie expliquée par des différences de pratiques obstétricales en Europe comme en témoignent les taux d’épisiotomies extrêmement hétérogènes entre les pays.
2. Prévention et facteurs de risque
Différentes interventions ont été proposées au cours de la grossesse pour diminuer le risque de survenue de LOSA : massage périnéal, utilisation de dispositif vaginal gonflable and entrainement musculaire du pelvis. Les massages périnéaux au cours de la grossesse diminuent le taux d’épisiotomie, la douleur du post-partum et les pertes de gaz. En revanche, ils ne permettent pas de réduire le taux de survenue de LOSA ou d’incontinence urinaire dans le post-partum . Des dispositifs gonflables à insérer et gonfler dans le vagin au cours de la préparation à l’accouchement existent mais ne semblent pas présenter de bénéfices périnéaux. Enfin, l’entrainement musculaire semble réduire le risque d’incontinence urinaire dans le post-partum mais ne permet pas de réduire le risque de survenue de LOSA.
3. Prise en charge immédiate et à court terme
La prise en charge immédiate des LOSA est bien codifiée et plusieurs sociétés savantes, notamment le collège national des gynécologues et obstétriciens français ont émis des recommandations.
4. Conséquences à moyen-long terme
Les principales conséquences à moyen et long terme des lésions obstétricales de l’anus (LOSA) sont l’incontinence anale, la dyspareunie et la fistule rectovaginale.
5. Faut-il proposer une césarienne après une première LOSA ?
Les lésions obstétricales du sphincter anal (LOSA), correspondant aux déchirures périnéales obstétricales de degré 3 et 4, touchent 0,5 à 2,2% des femmes en France. Après la période aigüe de prise en charge des LOSA, se pose la question du mode d’accouchement le plus approprié pour une éventuelle deuxième grossesse. Les deux enjeux du mode d’accouchement de cette deuxième grossesse sont la prévention d’une récidive de LOSA et de la survenue/aggravation d’une incontinence anale. Les recommandations françaises et européennes restent assez ouvertes à une décision prise en concertation avec la patiente1,2. Quelques études récentes présentées dans cette revue permettent de mieux informer ces patientes et les orienter vers la stratégie obstétricale la plus adaptée.
6. Quelle information délivrer ?
« Au cours de la grossesse et à nouveau en salle de travail, il est recommandé de s’intéresser aux attentes des femmes et de les informer sur les modalités de l’accouchement. Ceci peut être effectué par tous les professionnels impliqués » (1). L’information sur les LOSA fait théoriquement partie des risques susceptibles d’être évoqués. Toutefois, sa faible incidence lors d’un accouchement simple sans manœuvre instrumentale, la multiplicité des intervenants et l’évolution normale des centres d’intérêt au cours d’une grossesse font que ce risque est souvent tardivement, voire jamais discuté.
