Encore du virtuel, et cette fois le « 100% on line » est assumé, pas d’évocation de lieu, mention « time will be Central European Time ». Nous ne pouvons même pas fermer les yeux et imaginer que nous sommes à Berlin ou Vienne… Heureusement une vignette nous permet de voir le visage de l’orateur, parfois mal éclairé, avec en arrière-plan un bout de décor familier, et parfois un bruit de porte ou des cris d’enfant nous rappellent que le monde virtuel est encore fait par des humains.
Un programme très complet, un peu déroutant dans sa présentation : des conférences et des symposiums en continu, pause réglementaire de 15’ toutes les 2 heures, point. Les communications orales originales sont à consulter à part, et on doit les visualiser entièrement car aucun abstract rédigé n’est disponible. Bref, ce modèle de congrès n’est pas fait pour les allergiques aux écrans !
Les news de ce premier jour, présentées par vos fidèles et dévoués reporters Diane Mège, Emilie Duchalais, Nadia Fathallah, Amine Alam (le vainqueur du contest ASCRS 2021) et François Pigot.
Hémorroïdes
M. Hudson-Peacock, T. Khemlani (eposter) : EXROID Electrotherapy (DCE) : traitement à faible risque des hémorroïdes internes chez les patients sous anticoagulants.
Il s’agit d’une étude incluant 52 patients ayant une pathologie hémorroïdaire en majorité de grade II-III (Goligher). Ces patients étaient sous anticoagulants (warfarin, rivaroxaban…) ou antiagrégants (clopidogrel, prasugrel…). Parmi les 52 patients, un seul a eu un saignement important après DCE. Le reste des patients n’ont pas eu de complications.
Au total, DCE est une nouvelle technique mini-invasive et sûre pour le traitement des hémorroïdes internes chez des patients à risque de complications (sous anticoagulants/antiagrégants) !
S. Breukink (oral) : Recommandations ESCP sur la pathologie hémorroïdaire,
34 recommandations avec un algorithme : C’est le fruit d’une collaboration entre des chirurgiens digestifs, gastroentérologues et dermatologues. Notre cher ami Dr Thierry Higuero faisant partie de l’équipe scientifique.
Les points les plus importants à relever sont les suivants :
Premièrement, la classification de Goligher est celle à privilégier pour la classification de la pathologie hémorroïdaire.
Deuxièmement, le traitement instrumental par ligature élastique est utilisé pour les hémorroïdes de grade entre I et III. Ce traitement peut être répété plusieurs fois pour contrôler la maladie.
En outre, le traitement instrumental ou chirurgical peut être utilisé chez les patients ayant une MICI uniquement si absence de signes actifs de la maladie. Cette recommandation est corroborée par une étude récente réalisée au sein du GHPSJ et qui a été acceptée et sera publiée prochainement dans le journal de Techniques in Coloproctology dans laquelle on montre que la chirurgie hémorroïdaire peut être réalisée chez les patients ayant une MICI sans signe d’activité. Toutefois, la prudence reste mère de sûreté. Enfin, chez les patients irradiés, il faut éviter tout traitement instrumental ou chirurgical. (Opinion d’expert).
Suites et complications fonctionnelles de la chirurgie
C. Alexandre, St Antoine Paris PO 026 (eposter) : plus d’accouchements (et donc de grossesses) après colectomie laparoscopique vs chirurgie ouverte, ceci indifféremment du type d’anastomose.
Cette analyse des données PMSI nationales françaises sur les 20 dernières années montre que chez les 1491 femmes colectomisées pour une maladie inflammatoire digestive ou une polypose, le type d’anastomose (iléo-rectale vs anastomose iléo-anale) n’était pas associé à un nombre d’accouchements différent, par contre la voie laparoscopique favorisait la fécondité.
Le point sur les séquelles après chirurgie du cancer colorectal : Comment améliorer le difficile parcours des survivants du cancer colo-rectal ?
Une présentation très didactique de K. Emmertsen sur les séquelles après traitement des cancers colo-rectaux. L’augmentation impressionnante des taux de survie du cancer colorectal depuis 30 ans mène au véritable problème actuel des survivants : les troubles fonctionnels à long terme. Rien de nouveau dans la description des troubles en question (défécatoires, urinaires, sexuels et douleurs) en gardant tout de même à l’esprit que les chirurgies coliques ne sont pas épargnées dans 30 à 40% des cas. Le meilleur conseil à donner à l’équipe soignante est de prévenir les séquelles en préférant les résections partielles du mésorectum si possible et en limitant les indications de radiothérapie néoadjuvante et d’iléostomie de dérivation. Le type de reconstruction aurait un impact limité à long terme. Chez les femmes, la prévention des séquelles sexuelles impose une prise en charge très précoce à moins de 3 mois pour espérer une reprise de l’activité sexuelle. Mais les plus grandes avancées dans l’amélioration des séquelles à long terme ces dernières années est l’organisation d’un parcours de prise en charge postopératoire spécifique. La « Clinique des séquelles tardives » regroupant médecins, infirmières, kinésithérapeutes, diététiciennes, sexologues et chercheurs est une piste intéressant proposée aux 10 à 15% de patient demandeur d’une prise en charge spécifique. Dans cette clinique, les séquelles défécatoires sont gérées initialement par une infirmière spécialisée pour la mise en place des mesures non invasives puis orientés si besoin vers des traitements plus invasifs. Cette stratégie permet d’améliorer significativement le score de LARS chez la majorité des patients et au moins d’améliorer la qualité de vie chez les autres en leur apprenant à maîtriser leurs symptômes. De quoi réfléchir pour organiser au mieux la prise en charge de ces patients….
M. Mekhael, OR (oral) : expérience de deux centres danois spécialisés dans la prise en charge des séquelles des traitements des cancers pelviens.
A l’heure où l’on discute en France de la formation des « infirmier·e·s en pratique avancée » et de la définition dans chaque spécialité des « pathologies chroniques stabilisées » pour lesquelles ils·elles interviendront, il est intéressant d’entendre l’expérience de ces deux unités créées en 2018 et dirigées par des infirmier·e·s. Dans ces unités les malades sont sélectionnés, évalués, les traitements non invasifs mis en place puis, selon leurs symptômes dominants, ils sont orientés vers le service de chirurgie ou de gastroentérologie, enfin ils sont suivis de façon rigoureuse. Le suivi est essentiellement assuré par des scores de symptômes recueillis par voie électronique (ePROMs), et un score de qualité de vie. De façon pratique, l’évaluation des résultats repose sur 14 symptômes (urgences, fragmentation des selles, fréquence des selles, incontinence au gaz, selles…), une question générique sur la fonction digestive et une autre sur la qualité de vie. Plus de 50% des malades ont été adressés de l’extérieur de l’hôpital. A ce jour sur les 345 malades reçus, 210 sont toujours pris en charge. Les symptômes les plus fréquemment rencontrés étaient ceux du LARS (syndrome post résection antérieure du rectum) et de l’incontinence. La majorité des traitements mis en route (et éventuellement poursuivis) étaient conservateurs (fibres, régulation du transit, de la défécation, irrigations…). Globalement les résultats étaient satisfaisants avec une amélioration de 50% des symptômes et de la qualité de vie des malades.
Cette expérience conforte la nécessité d’adapter nos structures de soin à ces malades survivants du cancer, de plus en plus nombreux, et très souvent malades de leurs traitements. L’évaluation, le suivi, et les traitements essentiellement non invasifs justifient l’implication d’infirmier·e·s spécialisé·e·s et autonomes.
Les clefs pour décider d’une réfection des anastomoses colo-rectales/colo-anales, J. Lefevre, St Antoine Paris (eposter PO-060)
La survenue d’une fistule anastomotique après une anastomose colo-rectale ou une colo-anale peut conduire à une situation désastreuse pour le patient, imposant une stomie de dérivation ou des troubles fonctionnels majeurs. La décision d’une réfection d’anastomose reste difficile à prendre. Dans une série de 200 patients opérés pour reconfection d’anastomose colorectale (11%) ou coloanale (88%), le taux de succès (défini par une remise en continuité digestive sans stomie) était de 80% à un an avec un taux de nouvelle fistule anastomotique de 20%. Afin de sélectionner les meilleurs candidats à ce type de chirurgie, l’équipe de Saint-Antoine nous livre un score prédictif de succès à 1 an basé sur 4 critères à 1 point : le sexe masculin, l’obésité, un âge > 60 ans et les antécédents de radiothérapie pelvienne. Un score à 0 prédit un succès dans 92% des cas mais un score ≥ 3 une chance de succès de seulement 63%. Des données utiles pour informer nos patients et faciliter la décision…
Cancer colo-rectal
Epidemiology of colorectal cancer (E. Angenete, Suède)
Un symposium très clair et intéressant sur l’épidémiologie actuelle du cancer colorectal.
Il existe 3 groupes d’incidence et mortalité (les 2 en augmentation, ex : Brésil, Chine, Espagne… ; l’incidence en augmentation avec la mortalité en régression, ex : Canada, Suède, UK… ; les 2 en diminution ex : Japon, US, France…).
Il existe une augmentation des cas chez les moins de 49 ans, notamment en France. Une piste serait donc de réaliser le dépistage plus tôt (vers 45 ans) ? Les patients jeunes semblent être exposés à une maladie plus avancée, mais avec une meilleure survie sans récidive s’ils sont traités.
Les facteurs de risque connus sont rappelés, notamment socioéconomiques, de mode de vie (alimentation riche en viande rouge, obésité, sédentarité, alcool, tabac), le microbiote, et génétiques.
Surviving colorectal cancer (C. Molenaar, Pays Bas & K. Emmertsen, Danemark)
L’intervalle de temps entre les premiers symptômes et le traitement est variable d’une équipe à l’autre, d’un pays à l’autre. Les recommandations varient entre 2 et 8 semaines. Dans la majorité des études, il n’y a pas d’association significative entre l’intervalle de temps et les résultats oncologiques (?).
Une uniformisation des recommandations semble nécessaire.
Malgré les progrès en termes de dépistage et survie, les patients sont exposés à de mauvais résultats fonctionnels digestifs, urologiques et sexuels, qui impactent leur qualité de vie.
Par exemple, la colectomie droite peut exposer à des diarrhées aqueuses (15%), des impériosités (37%) et des selles nocturnes (20%). La colectomie gauche expose à des symptômes d’obstruction (30%), des défécations nocturnes (32%) et une incontinence anale minime (21%). Une proctectomie expose au syndrome de résection antérieur (44%), dont les facteurs de risque sont : le sexe féminin, l’âge jeune, une anastomose directe, une iléostomie temporaire, une complication anastomotique, un traitement néoadjuvant, une anastomose basse, ou une incontinence anale préexistante. Une incontinence urinaire d’effort est observée dans 47% et 54% des cancers du côlon et du rectum, respectivement. L’âge, le score ASA, et la radiothérapie sont des facteurs de risque indépendants connus. Au niveau sexuel la dysfonction érectile est indépendante de la localisation. Enfin des douleurs chroniques peuvent être observées dans 31% des cas.
Pour améliorer les symptômes et la qualité de vie des patients, le recours à de infirmières spécialisées dans ce domaine est une réelle piste.
Un peu de touche française !
Poster PO-140 : La courbe d’apprentissage de la chirurgie robotique du cancer du rectum (E. Cotte, Paris)
A partir du début d’expérience en chirurgie colorectale robotique de 3 chirurgiens (confirmés) dans 3 centres, soit 174pts en 3 ans, la courbe d’apprentissage retenue pour la durée opératoire est de 12 à 21 cas.
Il n’existe pas de différence en termes de morbidité et qualité oncologique.
De quoi motiver nos équipes !
Poster PO-147 : Le cancer du rectum en réponse complète (JHL, Paris)
C’est une étude multicentrique rétrospective avec les centres participants du GRECCAR, qui s’intéresse au cancer du rectum en réponse complète après radio-chimiothérapie néoadjuvante. La morbidité postopératoire est de 34%, et surtout, le risque d’envahissement ganglionnaire est de 6%. Aucun facteur de risque n’est identifié. Parmi ces patients en réponse pathologique complète (pT0), les survies globales et sans récidive à 5 ans étaient de 95% et 93%, respectivement. A quand la conservation d’organes ?
Endométriose
S. Gortasar de las Casas, Madrid OR (oral) : le syndrome post résection antérieure du rectum (LARS) dû à l’endométriose est amélioré par la chirurgie.
Des symptômes de LARS peuvent exister chez les femmes atteintes d’endométriose. Une étude de cohorte monocentrique espagnole a inclus 81 patientes opérées pour une endométriose profonde, 43 ont eu un geste sur le rectum : shaving (n=17), excision discoïde (n=10), résection antérieure (n=16). Parmi les 31 femmes sans LARS en préopératoire, 4 avaient un LARS >20 en postopératoire. Parmi les 12 femmes avec un LARS >20 en préopératoire, 5 avaient encore un LARS en postopératoire. Globalement la chirurgie rectale de l’endométriose diminuait un peu la valeur du score moyen de LARS.
En conclusion, la chirurgie rectale de l’endométriose profonde améliore le nombre global de malades atteintes de LARS et la valeur moyenne du score chez celles-ci. Mais dans cette série elle provoquait des symptômes chez un peu plus de 10% des femmes auparavant indemnes.
Ce travail ressemble beaucoup à une publication multicentrique très récente (F. Bray-Beraldo DCR 2021)
A propos de l’endométriose profonde, une session comprenant une jolie conférence par J-J. Tuech (Rouen) qui fait le point sur les complications locales, fonctionnelles et les résultats des techniques conservatrices ou radicales. Deux notions sont importantes : un traitement combiné médical et chirurgical, et la possibilité de faire un geste conservateur plus de 9 fois sur 10 (étude contrôlée française ENDORE). Cette dernière étude n’a pas montré de différence en termes de résultat fonctionnel entre résection radicale vs traitement conservateur. JJ Tuech fait les propositions suivantes. Un traitement « néo adjuvant » par une contraception prolongée visant à diminuer la taille des lésions et les symptômes qui pourrait même parfois éviter la chirurgie. Sinon, le « shaving » (exérèse des lésions au ras de la paroi rectale) idéal chez les patientes pouvant maintenir une aménorrhée jusqu’à la ménopause. En effet, les résultats fonctionnels de cette technique sont excellents mais le risque de récidive est de plus de 8 %. La résection discoïde (seul un « disque » de paroi de rectum est retiré) idéale pour les femmes qui souhaitent avoir une grossesse et qui ont une large atteinte du bas rectum, évitant ainsi la proctectomie avec anastomose colo-anale. Cette résection limitée est en revanche impossible en cas de lésions circonférentielles et difficile en cas d’une large atteinte du haut rectum pour lesquelles la résection colorectale reste la règle. Un bilan exhaustif préopératoire par IRM et échoendoscopie vaginale et rectale visant à évaluer de manière précise le degré d’infiltration pariétale permet de faire le bon choix !
Cette présentation était précédée par celle de H. Ferreira, chirurgien gynécologue à Porto, qui insiste sur les difficultés et le risque de complications associées aux chirurgies de résection pour endométriose.
Incontinence anale
Les dernières guidelines européennes sur la prise en charge de l’incontinence fécale : la messe n’est pas dite, réparer le sphincter ou neuromoduler en cas de défect ?
Pas de révolution, le traitement de première intention de l’incontinence fécale repose toujours sur les mesures hygiéno-diététiques, la régularisation du transit et la rééducation ano-périnéale qui permettent d’améliorer une bonne partie des patients. En cas d’échec, le mécanisme de l’incontinence doit être identifié par des examens complémentaires (manométrie anorectale, échographie endo-anale, etc.) mais, là encore, pas de scoop. Les traitements de seconde ligne (TENS, lavements rétrogrades, tampons anaux…) ont un niveau de preuve scientifique bas mais peuvent être utilisés comme recours en cas d’échec du traitement de première ligne. En fait et surtout, le vrai débat a porté sur la pertinence ou non de pratiquer une réparation en cas de défect sphinctérien. Fait notable, la tendance était plutôt de proposer la neuromodulation sacrée, même en présence d’un défect sphinctérien significatif et ce en raison des résultats fonctionnels mitigés de la réparation à long terme et des difficultés techniques en rapport avec des déchirures souvent anciennes. Même une des modératrices espagnoles, n’ayant pas accès à la neuromodulation sacrée dans son hôpital, était favorable à cette dernière en cas de défect sphinctérien ! A suivre…
Fistules anales
Une table ronde sur les nouvelles techniques de traitement des fistules anales (VAAFT, LIFT, PRP et cellules souches mésenchymateuses) : tout est encore à faire !
La VAAFT (video assisted fistula treatment) est une technique qui permet de visualiser l’intérieur du trajet fistuleux et de le brûler avec ses diverticules sous contrôle de la vue en associant une fermeture de l’orifice interne. P. Tozer de l’Hôpital Saint Mark n’utilise pas seulement la VAAFT à but curatif (la « cVAAFT »). Il l’utilise également dans un but « palliatif » (la « pVAAFT » !) afin de diminuer la taille du trajet fistuleux et donc les symptômes (écoulement, douleur…) et aussi afin de simplifier le trajet principal et les ramifications de la fistule (la « dVAAFT » !). Pas si simple de suivre et, pour être franche, pas très convaincue au regard du coût du matériel…
A. Rojanasakul (Thaïlande) le « le Dieu » de la LIFT (ligature intersphinctérienne du trajet fistuleux) a rapporté ses résultats avec plus de 80 % de taux de succès. Ils étaient meilleurs sans surprise en cas de fistule basse. Pour les fistules hautes, le taux de succès était de 60 à 80 %, et de manière étonnante meilleur en cas de fistules postérieures versus celles antérieures, généralement plus superficielles (80 versus 60 % de guérison) … Plus surprenant encore, ce chirurgien pratique sa technique même en période d’abcès du moment que l’espace intersphinctérien n’est pas concerné par la collection. La partie externe du trajet est alors curetée ou réséquée. A mon avis, une courbe d’apprentissage et des subtilités techniques sont probablement nécessaires pour avoir des résultats similaires !
Concernant le PRP (plasma riche en plaquettes), obtenu à partir du sang autologue par centrifugation et injecté au niveau de l’orifice interne et du trajet fistuleux, la littérature est encore pauvre (229 patients traités au total) avec un succès global de 40 à 90 %. Les techniques et les critères d’évaluation sont très hétérogènes pour en tirer des conclusions. Il faut donc continuer à inclure des patients dans les études !
Enfin, les données dans la vraie vie des cellules souches mésenchymateuses d’origine adipocytaire, disponibles depuis peu dans le traitement des fistules anales de Crohn, dans la foulée des résultats positifs de l’essai contrôlé randomisé ADMIRE sont encore limitées. Une revue systématique récente a rapporté un taux de succès de 27 à 83 % et un OR de succès de 3,06. Il y a encore beaucoup à faire pour identifier les meilleurs candidats à cette thérapie cellulaire et pour bien définir la « guérison » ! A noter d’ailleurs que, au Pays-Bas, cette technique n’est utilisable qu’après échec d’une autre technique alors que, dans notre expérience, nous nous demandons s’il ne vaudrait mieux pas traiter des patients naïfs de toute chirurgie de fermeture antérieure…
COVID
F-C. Jezienniecki (eposter) : L’impact du COVID sur le diagnostic du cancer colo-rectal
Une étude rétrospective a comparé les données démographiques, le stade TNM et les complications postopératoires chez des patients diagnostiqués avec un cancer du côlon pendant la période pré-COVID et la période post-COVID. Il y avait davantage de stade T4 et d’atteinte ganglionnaire dans la période post-COVID et la durée d’hospitalisation postopératoire était également plus longue ! Ceci va à l’encontre des résultats préliminaires de l’étude française ETTIC qui vise à évaluer l’impact de la crise sanitaire sur le diagnostic et la prise en charge du cancer colo-rectal et dont les premiers résultats ont été récemment présentés au congrès de l’ANGH à Avignon. Déjà 636 patients inclus dans cette étude et il ne semble pas y avoir un d’impact négatif sur le pronostic des cas diagnostiqués. Nous étions tous persuadés du contraire ! A suivre….
K. Nemeth, R. Lai (Poster) : Symptômes gastro-intestinaux chez les patients ayant la Covid-19
Il s’agit d’une étude comportant 2 cohortes de patients ayant la Covid-19 dans le service des urgences : une cohorte pour la période entre mars et avril 2020 et la deuxième pour la période entre janvier et février 2021. Les symptômes gastro-intestinaux cardinaux était la nausée (7-17%), les vomissements (9-15%), la diarrhée (20-28%) et la douleur abdominale (5-8%). Pas de différence entre les groupes ethniques. Pas d’augmentation de l’incidence des symptômes digestifs chez les patients ayant une maladie respiratoire sévère reliée au Covid.
En total, les symptômes gastro-intestinaux sont fréquents chez les patients ayant la Covid-19 avec la diarrhée comme principal symptôme. A noter que les manifestations digestives de la Covid-19 peuvent être orphelines sans aucune manifestation respiratoire !
MICI (tube)
L Heuthrost, Amsterdam PO 024 (eposter) : colectomie et MICI, plus de cancers.
Le registre danois des maladies inflammatoires montre que sur les 30 dernières années, le nombre de colectomies chez les patients atteints de RCH a augmenté légèrement (moins de 20%), la part des cancers a doublé (10 à 20%), associée à un âge des malades plus élevé (56 à 64 ans) et surtout une durée d’évolution de la maladie plus importante (4 à 17 ans).
Pratique quotidienne
M-K. Abbas, Boston UK PO 113 (eposter) : besoin d’appliquer les critères de qualité dans les comptes rendus opératoires.
Le Royal College of Surgeons (RCS) a publié des recommandations en 2014. L’analyse de 223 comptes rendus opératoires (électroniques ou non), a montré que, souvent, les modèles proposés ne répondaient pas aux standards édités par le RCS, et que le remplissage des données exigées était mauvais. Cette enquête suggère la mise en place de trames préétablies consensuelles.
Une bonne motivation pour faire aboutir le projet de la SNFCP d’un compte rendu standardisé en colo-proctologie.
A demain !
Avec le soutien institutionnel de :
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