La journée fut longue, des conférences intéressantes, et une multitude de posters à parcourir. Voici ce que vos reporters ont noté, et commenté.
Bonne lecture
Les reporters : Diane Mège, Emilie Duchalais, Nadia Fathallah, Amine Alam et François Pigot.
Troubles fonctionnels colo-rectaux
Christine Norton (London, UK) (International Trials Results Forum). Difficile d’évaluer l’intérêt de la rééducation par biofeedback par un essai randomisé dans le traitement de la constipation chronique de l’adulte (Essai CapaCiTY 1)…
L’essai CapaCiTY 1 est un essai randomisé mené chez des patients constipés chroniques comparant 3 types de prise en charge : les mesures hygiéno-diététiques, les mesures hygiéno-diététiques associées à la rééducation par biofeedback, et le choix de l’un des deux traitements selon les données des investigations. L’essai devait inclure 394 patients évalués à 6 mois par le score de qualité de vie PAC-QOL. Seulement 182 patients ont pu être inclus et le critère de jugement principal n’était évalué que chez 42 patients du groupe expérimental. Le score de PAC-QOL était identique dans les 3 groupes à 6 mois et il diminuait à partir de 3 mois quel que soit le traitement alloué. L’échec de cet essai montre la difficulté de mener un essai randomisé sur la prise en charge de la constipation et, point intéressant de l’étude, les raisons de cet échec ont été évaluées qualitativement. Les soignants rapportent ne pas vouloir suivre les traitements alloués par l’essai et mettent en avant la sensation de savoir quel traitement va correspondre à quel patient. Les patients, eux, étaient satisfaits quelle que soit la stratégie choisie. Outre le fait que la rééducation par biofeedback ne montrait pas de bénéfice majeur, les données de cet essai confirme l’importance de personnaliser le traitement proposé.
Cancer colo-rectal
Aujourd’hui, encore beaucoup de cancérologie, avec notamment une live session très complète sur le traitement néoadjuvant total dans le cancer du bas-moyen rectum. De grands changements sont proposés, en termes de durée/dose de radiothérapie (schéma court, schéma long), association d’une chimiothérapie avant (induction) ou après (consolidation) traitement néoadjuvant, délai court ou prolongé avant chirurgie, dans le but d’obtenir une résection R0, même pour un volumineux cancer, ou d’obtenir une réponse clinique complète.
Les principaux essais randomisés ont été rappelés par A. Cervantes (Espagne) et C. van de Velde (Pays-Bas), tels que :
- RAPIDO: Radio-Chimiothérapie long course vs 5×5 Radiothérapie + Xelox 6cures
- PRODIGE 23: CAP50 (Capécitabine + Radiothérapie 50Gy) vs folfirinox 6cures + CAP50
Ces 2 essais montrent une amélioration significative de la survie sans récidive à 3 ans, ainsi qu’un taux de réponse pathologique complète significativement augmenté à 28% dans le bras expérimental.
Mais il y a peu de stades T4 dans ces essais, l’envahissement ganglionnaire ou les emboles vasculaires ne sont pas systématiquement rapportés.
- CAOO/ARO/AIO12 : Chimiothérapie induction + RadioChimiothérapie vs RadioChimiothérapie + Chimiothérapie de consolidation
Le taux de réponse complète est significativement augmenté dans le bras Chimiothérapie de consolidation.
- OPRA : Chimiothérapie induction + RadioChimiothérapie vs RadioChimiothérapie + Chimiothérapie de consolidation, avec possibilité de conservation d’organes, avec un taux de réponse clinique complète de 50-60% dans le bras consolidation
Etc…
Donc, le traitement néoadjuvant total qui semble être le meilleur comprend une RadioChimiothérapie long course, avec une Chimiothérapie de consolidation, à base de 5FU notamment.
Effectivement, RO. Perez (Brésil) rapporte même des taux de réponse clinique complète après RadioChimiothérapie avec Chimiothérapie de consolidation de 51%.
En parallèle, les cancers MSI (instabilité microsatellitaire) sont de plus en plus considérés à part entière dans les essais thérapeutiques (cf immunothérapie pour les cancers colo-rectaux métastatiques MSI).
Albert Wolthuis (Leuven, Belgium) & Geerard Beets (Amsterdam, Netherlands) (Big debates session) Radiothérapie ou pas de radiothérapie dans le cancer précoce du rectum ?
Il est certain que la radiothérapie néoadjuvante n’apporte aucun bénéfice oncologique dans ces cancers précoces du rectum. Le bénéfice attendu ne peut être que de préserver le rectum pour espérer obtenir un meilleur résultat fonctionnel. Le bénéfice de la radiothérapie néoadjuvante reste jusqu’à présent encore débattu et convaincre nos radiothérapeutes en l’absence d’argument fort peut être difficile. Mais des éléments de réponse nouveaux peuvent alimenter. Un nouvel essai publié cette année (UK TREC) n’incluait que des patients présentant des cancers du rectum cT2N0 de moins de 3 cm (n=55), randomisés entre exérèse complète du mésorectum, et radiothérapie courte puis résection locale. La stratégie de préservation d’organes était possible chez 70% des patients et la qualité de vie dans le groupe « préservation » était meilleure à 3 ans. Un succès certes, oui mais…Le vrai problème se pose pour les 30% de patients opérés d’une chirurgie de rattrapage et dont le résultat fonctionnel sera moins bon que s’ils avaient été opérés d’une chirurgie d’emblée en raison d’un syndrome de résection antérieure du rectum sévère. Qui privilégier ?
Finalement les orateurs concluent que c’est au patient de décider car les attentes sont différentes d’un patient à l’autre, et très différentes des considérations du chirurgien. Alors que les deux principales préoccupations du patient sont l’appréhension d’une stomie, puis la survenue de troubles fonctionnels, le chirurgien priorise le risque de récidive au premier plan, avant la survenue de troubles fonctionnels. On a d’ailleurs appris lors de cette session qu’Albert Wolthuis souhaiterait être irradié quand Geerard Beets préférerait une exérèse complète du mésorectum bien réalisée pour un cancer T2N0 du bas rectum (c’est dire que les avis des patients divergent !). L’importance du choix du patient est d’ailleurs illustrée dans la transformation récente du design de l’essai STAR-TREC (exérèse complète du mésorectum vs conservation d’organes) initialement randomisé en un essai de préférence (allocation dans chaque groupe selon la préférence du patient). On attend les résultats avec impatience….
Maladies inflammatoires chroniques intestinales
Autre symposium (T Raine, UK ; D Laharie, France ; A Dhoore, Belgique ; P Myrelid, Suède)sur la colite aigüe grave, moins révolutionnaire. La prise en charge repose sur un traitement médical premier, en l’absence de complications par corticoïdes, et en cas d’échec une deuxième ligne par antiTNF (infliximab) ou ciclosporine est indiquée. Des essais randomisés dont un français (CYSIF) ont rapporté la même efficacité entre antiTNF et ciclosporine, mais il semblerait que l’antiTNF soit associé à une meilleure rémission endoscopique. D’un point de vue chirurgical, A D’Hoore (Belgique) rappelle la technique de colectomie subtotale, par voie mini-invasive, en insistant sur la nécessité de conserver l’artère iléocolique pour les manœuvres d’allongement ultérieures en cas d’anastomose iléo-anale, et de réaliser une omentectomie, notamment à cause de possibles perforations (bouchées par l’épiploon). Il préfère l’iléostomie terminale avec le moignon rectal fermé, à l’iléo-sigmoidostomie, mais c’est un autre débat….
Donnée intéressante : les patients avec iléostomie terminale continente (Poche Koch) sont satisfaits dans 91% des cas.
Fistules de Crohn
E.M. Meima-Van Praag, Amsterdam Pays Bas OR 17 (oral) : Etude PISA II : associer une fermeture du trajet fistuleux fait mieux que les anti TNF seuls !
Cette étude fait suite à l’étude PISA I, essai contrôlé randomisé, arrêté précocement par le comité de surveillance de sécurité des données en raison d’un taux de réintervention significativement plus élevé à l’analyse intermédiaire dans le groupe « drainage chronique par un séton » versus « anti-TNF au long cours » ou « anti-TNF en induction, puis technique chirurgicale de fermeture du trajet fistuleux ».
Cette nouvelle étude multicentrique internationale PISA II a étudié le taux de guérison radiologique en IRM après 18 mois d’inclusion randomisée ou selon la préférence du patient (si refus de la randomisation) après traitement par « anti-TNF seul » ou « anti-TNF associé à une technique chirurgicale de fermeture de la fistule ». En pratique l’anti-TNF était toujours associé à un immunosuppresseur.
Ont été inclus 94 patients dont 32 randomisés (56 « anti-TNF seul » et 38 « anti-TNF avec chirurgie »). En per protocole, le taux de fermeture clinique était de 71 % dans le groupe « anti-TNF + chirurgie » vs 50 % dans le groupe « anti-TNF seul » (p=0,02) et la guérison radiologique était de 36,8 % dans le groupe « anti-TNF + chirurgie » vs 7,5 % dans le groupe « anti-TNF seul » (p=0,002). La qualité de vie évaluée avec le PDAI à 18 mois était significativement meilleure dans le groupe « anti-TNF + chirurgie » vs « anti TNF seul » (sans aucune différence entre les patients randomisés ou pas). Le taux de nouvelle chirurgie (critère principal de PISA I) était comparable entre les 2 groupes (13% vs 29%, p=0,2), ainsi que la survie sans récidive (15% vs 17%, p=0,8). A noter qu’aucune récidive n’a été observée chez les patients guéris radiologiquement.
Au final, cette étude semble en faveur d’un traitement chirurgical de fermeture du trajet fistuleux en plus du traitement par anti-TNF. Le mode de « randomisation » de cette étude fait que la conclusion a été ainsi rédigée : « patients amenable for surgical closure should be counselled for this therapeutic approach ».
Ces résultats sont différents de ceux de l’étude multicentrique française FACC qui n’a montré aucun avantage à fermer le trajet fistuleux par rapport à un simple retrait du séton après réelle randomisation. Mais ils ont renforcé notre conviction que, quand les conditions sont réunies, il vaut mieux associer un geste chirurgical au traitement médical pour guérir ces fistules difficiles.
La méthodologie, et le critère de jugement de ce travail sont très originaux et découlent d’une démarche impulsée par l’échec de PISA I. Cette aventure prouve que la randomisation en chirurgie est difficile, et que la maladie de Crohn reste une pathologie multifactorielle avec des traitements combinés à personnaliser pour chaque patient. Rien d’inscrit dans le marbre et il y a encore du pain sur la planche !
Complications obstétricales
Orlando A (eposter) : Les OASIS (Obstetric Anal Sphincter InjurieS) : toujours aussi fréquentes malgré une prise de conscience et des facteurs de risque clairement identifiés !
Dans cette revue de la littérature incluant 300 études, l’incidence médiane était de 7,5 % ! Le principal facteur de risque était la primiparité mais également un poids de bébé > 3,5 kg, une extraction instrumentale, une seconde période de travail > 120 mn, un diamètre fœtal > 35 cm, une durée de gestation > 40 semaines, une épisiotomie médiane et une origine asiatique.
Pour autant, cette revue reste décevante car elle ne nous propose pas de score prenant en compte ces facteurs qui nous permettrait d’identifier les patientes les plus à risque et pour lesquelles une césarienne programmée pourrait être proposée afin de préserver le sphincter. En fait, beaucoup de facteurs de risque ne sont pas identifiables avant l’accouchement. Une bonne idée de travail français !
Vie sociale
Pellino G (#SoMe = Social Media for surgeons) en conférence. Le piège des réseaux sociaux, la prudence doit être la règle !
Pour rappel, les réseaux sociaux sont des sites internet (ou applications mobiles) qui permettent aux utilisateurs de se constituer un réseau de relations et qui favorisent les interactions sociales entre individus.
Nouveau moyen de communication en vogue, ils ont plusieurs avantages : augmentation de la visibilité, constitution d’un réseau de relations, augmentation des opportunités de formation et d’interaction avec d’autres collègues et il s’agit également d’un forum ouvert pour les patients qui permet ainsi de renforcer leur information médicale.
Cependant, ce moyen de communication, simple en apparence, est beaucoup plus subtil qu’il n’y parait et force est de constater que les médecins/chirurgiens sont loin d’être formés à le manier de manière correcte.
Ci-dessous quelques règles essentielles données par l’orateur :
- chaque donnée « postée » laisse une trace indélébile (donc irréversible) sur le net. Il faut donc bien veiller à ce qu’elle soit factuelle et vérifiable.
- internet est un espace d’expression publique même s’il se dit privé. Il faut donc partir du principe que les publications même personnelles peuvent être visualisées par les patients.
- tout élément posté doit respecter la morale, l’éthique et la confidentialité et doit être conforme à la déontologie médicale. Le partage d’une vidéo ou d’une photo engage la responsabilité de celui qui la poste et doit se faire dans le respect des collègues et des patients. Par exemple, une vidéo chirurgicale ne doit être postée qu’après recueil du consentement du patient et surtout pas le jour même mais à distance de la chirurgie par exemple, notamment après la période des complications postopératoires…
- une instrumentalisation du réseau social à but lucratif, pour se faire de la publicité ou pour devenir « influenceur » peut être condamnable.
- les « amitiés » avec les patients sur les réseaux sociaux sont probablement inopportunes.
J’ajouterais les points suivants :
- n’importe qui peut utiliser votre identité sur les réseaux sociaux puisqu’aucune vérification n’est demandée lors de l’inscription. Attention aux usurpations d’identité !
- tout post, tout like, tout partage engage votre image et peut-être même aussi celle de votre établissement ou de votre profession. Attention au « bad buzz » !
- le Conseil de l’Ordre préfère que les médecins s’expriment sous leur véritable identité. Et il interdit l’utilisation de pseudonymes dans le cadre de l’exercice de la médecine. Attention aux peines potentiellement sévères en cas de manquement !
De nos jours, on pourrait penser qu’il n’y a pas plus simple que de partager sur les réseaux sociaux mais, au final, cette communication nous a démontré le contraire ! Qui ne modifiera pas ses habitudes après l’avoir écoutée ?!
Hémorroïdes
I Roman, Martigny Suisse PO 378 (eposter) : Hémorroïdoplastie laser (HPL) : expérience de 456 patients.
L’étude a inclus 456 patients ayant des hémorroïdes internes de grade 2, 3 et 4 (Goligher) entre 2017 et 2021. Tous les patients ont été opérés en ambulatoire. Une HPL a été réalisée, avec une mucopexie pour les patients ayant un prolapsus important (grades 3 et 4 de Goligher). La durée moyenne de la procédure était de 22 minutes. Le score de la douleur en post-opératoire était très faible avec un retour rapide aux activités quotidiennes.
HPL est une technique mini-invasive efficace surtout pour les hémorroïdes de grade 2-3 avec l’avantage de quasiment ne pas avoir de plaies en post-opératoires. Elle aura une place de plus en plus importante dans l’algorithme du traitement de la pathologie hémorroïdaire comme d’ailleurs les autres techniques mini-invasives (HAL-RAR, radiofréquence, etc.)
Fistules anales
SO Adegbola, St Mark’s Londres PO 369 (eposter) : Dernières données sur le FiLaC (Fistula Laser Closure) dans le traitement des fistules péri-anales
FiLaC est une technique d’épargne sphinctérienne décrite pour la première fois en 2011. Le poster a inclus les données de 14 études réalisées entre 2011 et 2021 avec 825 patients en total. Les taux de guérison variaient entre 20 et 89% avec une durée médiane de suivi entre 10 et 22 mois. La guérison était évaluée cliniquement. Toutes les études retrouvaient l’absence d’incontinence anale ou fécale en post-opératoire. A noter que cette technique d’épargne sphinctérienne a surtout été utilisée pour les fistules cryptoglandulaires avec une seule étude incluant exclusivement des patients ayant une fistules péri-anales de Crohn. Cette dernière étude a montré un taux d’efficacité de 55% pour une durée médiane de suivi de 7 mois.
Au total, le FiLaC est une technique qui présente un taux de guérison variable selon les études. Des études ultérieures (contrôlées ?) sont absolument nécessaires pour élucider davantage l’efficacité de cette technique dans les fistules anales cryptoglandulaires mais aussi dans les fistules périanales de Crohn.
N Iqbal, St Mark’s Londres PO 368(eposter) : Vivre avec une fistule anale crypto-glandulaire : une investigation qualitative des expériences des patients et des résultats désirés du traitement
Dans le cadre d’un gros travail sur les Core Outcome Set (critères minimums à inclure dans toute étude sur le sujet), les équipes du Saint-Mark’s hospital et de Maastricht-UMC ont étudié l’impact d’une fistule anale cryptoglandulaire sur la qualité de vie ainsi que les résultats que les patients attendent du traitement. Vingt interviews ont été inclus dans cette étude. Les éléments recueillis étaient les symptômes cliniques des patients, la compréhension de leur condition, l’impact sur la qualité de vie et les discussions sur le traitement.
Ils ont trouvé que la fistule anale a un impact négatif significatif sur la qualité de vie avec un changement radical des activités de la vie quotidienne. La majorité des patients ont exprimé leur envie de bien connaître toutes les techniques chirurgicales disponibles et de bien recevoir toutes les informations surtout pour la période post-opératoire.
Bien expliquer aux patients est donc primordial surtout en matière de fistules anales. Il faut bien écouter les malades et répondre à toutes leurs questions… La chirurgie des fistules anales peut être vécue comme un vrai cauchemar par les patients !
Kyste pilonidal
TC Sluckin, Almere Pays Bas PO 373 (eposter) : kyste pilonidal, le Laser soutenu par ses résultats.
Une cohorte mixant du rétro et du prospective venant Pays Bas inclut 311 malades dans 3 centres, suivi médian 10 mois. Temps moyen de reprise des activités quotidiennes 6 jours, temps moyen de cicatrisation 6 semaines, taux de satisfaction moyen 9/10. Pour passer de 74% à 98% de succès, il a fallu 1 à 3 séances de Laser. Malheureusement, les proportions respectives ne sont pas données, mais d’après les résultats on peut imaginer qu’environ ¼ ont nécessité plus d’une session de Laser.
Si l’on arrive à définir les bons candidats, cette nouvelle technique mini-invasive peut être intégrée à l’arsenal du mini-invasif. Toutefois, accepter de devoir faire une fois sur 4 une ou deux séances supplémentaires.
B Gulcu, Bursa Turquie PO 375 (eposter). Kyste pilonidal, traitement endoscopique avec ou sans Laser, un caillou dans la chaussure ?
Analyse de deux séries, pas de différence après traitement par VAAFT (vidéoendoscope rigide) avec ou sans Laser pour ces 96 malades suivis 9 mois (médiane), avec un taux de guérison global d’environ 93%.
AA Pronk, Utrecht Pays-Bas PO 363 (eposter) : kyste pilonidal phénolisé ou enlevé et suturé, suite de l’essai contrôlé.
Les résultats à court terme ont été publiés (AA Pronk Tech Coloprctol 2019) : 50 malades randomisés entre phénolisation (ablation des fossettes, puis phénolisation) ou exérèse complète et suture primaire (type Bascom), à 12 mois tous les critères étaient en faveur de la phénolisation. Voici le suivi à long terme (4 ans moy.) : taux de récidive respectivement 5,6 et 2,6% pour phénolisation et exérèse puis suture (NS). Dans le groupe phénolisation, on a retrouvé moins de douleur, une cicatrisation plus rapide et surtout un retour très rapide aux activités quotidiennes par rapport au groupe exérèse-suture.
Il est rare de voir un essai contrôlé sur le traitement du kyste pilonidal. Ces résultats amènent à réfléchir sur les techniques peu invasives, surtout celle présentée qui est peu onéreuse …A suivre !
E Huurman, Dortdrecht Pays-Bas PO 382 (eposter) : kyste pilonidal, une enquête de pratique.
Dans ce pays presque voisin, les intervenants font de l’excision avec cicatrisation dirigée (45%), avec fermeture (33%), ou un traitement mini-invasif (16%). Seulement 22% des intervenants sondés étaient satisfaits des résultats des traitements qu’ils proposaient, et ils étaient 80% à attendre des recommandations de pratique.
Est-ce déraisonnable d’imaginer que cette enquête donnerait les mêmes résultats en France ?
D Ojo, St Mark’s Londres PO 073 (eposter) : kyste pilonidal, faut-il ressortir les classiques ?
C’est ce que suggère cette analyse rétrospective de 621 malades opérés (au St Mark’s et au Queen Alexandra) d’un kyste pilonidal par la technique de Bascom (en bref : exérèse du kyste en rasant la ligne médiane d’un côté afin d’effectuer une fermeture par suture directe décalée latéralement par rapport au sillon interfessier). 57% de cicatrisation sans déhiscence, et seulement 3% d’échecs à 6 mois de suivi.
D Ojo, St Mark’s Londres PO 077 (eposter) : kyste pilonidal fermé selon Bascom, suite.
Toujours dans cette même série, l’antibiothérapie postopératoire n’améliorait pas le taux de déhiscence, mais diminuait par 2 le taux de récidive…
Technique peu pratiquée en France, mais régulièrement citée lors des congrès ESCP successifs…
Suites et complications fonctionnelles de la chirurgie
F Marinello, Barcelone Espagne OR02 (oral). Le bénéfice de la neurostimulation tibiale percutanée dans la prise en charge du syndrome post résection antérieure du rectum (LARS) (essai NETP).
Cet essai randomisé contrôlé a inclus 46 malades ayant un LARS sévère (score >29) persistant à long terme (remise en continuité digestive depuis >1 an). Le traitement par neurostimulation tibiale percutanée (PTNS) consistait en une séance de 30’ par semaine x 12 semaines, puis tous les soirs pendant 4 semaines, vs une stimulation factice. L’objectif principal de diminuer de 20% le score LARS à 12 mois, n’a pas été obtenu (seulement 16,5% de diminution). Les scores LARS et d’incontinence fécale (St. Marks) se sont améliorés dans les 2 groupes à un mois, mais restaient significativement améliorés à 12 mois uniquement dans le groupe PTNS. L’essai ne retrouvait pas d’amélioration de la qualité de vie, ni de la fonction sexuelle. Ces résultats pouvant sembler décevants au premier abord nous offrent tout de même une solution non invasive et peu coûteuse permettant au moins de maintenir leur résultat à un an, alors que peu de solutions se sont avérées très efficaces jusqu’à présent. Elle pourrait trouver sa place en cas d’insuffisance des autres traitements conservateurs avant d’envisager la neurostimulation des racines sacrées ou les lavements coliques antérogrades.
R Balestri, Pise PO 013 (eposter) : LARS et durée de la stomie.
Ce registre italien bicentrique prospectif incluant 356 patients traités pour un cancer du rectum confirme que la durée de la stomie de protection est corrélée à une moins bonne fonction ano-rectale après fermeture, surtout s’il s’agissait d’une iléostomie.
Z Gricius, Vilnius PO 019 (eposter) : retirer précocement la sonde urinaire sous alpha inhibiteurs.
L’expérience de ce centre montre qu’à J1 d’une chirurgie radicale pour cancer du rectum, le retrait de la sonde urinaire sous couvert d’un traitement par inhibiteur alpha est associé à un très faible taux de dysurie.
Formation
Training must be more than an (interesting) educational experience. Une très intéressante communication de A.G. Gallagher, Melle Belgique. Adopter une nouvelle procédure chirurgicale est un challenge du fait de la pression de l’industriel s’il s’agit d’un nouvel outil, de la pression et des erreurs majorées lors des démonstrations filmées, des difficultés à maitriser un nouvel outil et à acquérir des compétences. A.G. Gallagher n’est pas un novice sur le sujet de la formation, et sa réflexion est pertinente. Il décrit le cheminement qui permet d’acquérir les compétences pour une nouvelle intervention. 1 – définir le déroulé de l’intervention de référence avec une poignée d’experts de la technique, associés à un représentant de l’industrie si un nouvel outil est impliqué. 2- faire valider cette procédure de référence par un groupe plus étoffé d’intervenants maitrisant ladite technique. A ce stade il faut surtout définir ce qu’il n’est pas interdit de faire, plutôt que ce que les experts font. 3 – définir les éventuelles compétences techniques à acquérir (faire des nœuds avec un arthroscope par exemple). 4 – lister les gestes à faire et ceux à ne pas faire et trouver un modèle de laboratoire qui permette de les reproduire. 5 – évaluer. 6 – lâcher l’élève pour de vrai.
Le principe fondamental pour une formation réussie, est que chaque étape de l’apprentissage ne soit franchie qu’après une évaluation des compétences de l’élève. Ce principe de feed back diminue d’au moins 50% le nombre d’erreurs des élèves lors de la réalisation d’une procédure complète en labo en fin de formation (études randomisées versus formation identique, mais sans évaluation en feedback).
La formation des chirurgiens aux nouvelles techniques est fondamentale car l’acquisition des « skills » nécessaires, validée par l’analyse d’une procédure complète en vidéo est corrélée à une moindre morbi-mortalité dans l’exercice en vie réelle. Ceci a été démontré pour des interventions comme le by-pass coelio, l’exérèse TME pour cancer du rectum… Bien qu’à l’ASCRS 2021 nous ayons rapporté le travail de A.E. Kanters qui ne retrouvait pas cette corrélation pour une résection rectale mini-invasive vidéo-assistée (cf les excellents reportages de la SNFCP sur le site, section archives congrès).
En conclusion, une bonne formation ne repose pas uniquement sur une présentation théorique et des exercices de simulation, mais sur un processus qui définisse des marqueurs de qualité technique, les erreurs à ne pas faire, et une évaluation en feedback tout au long de la formation.
Technique chirurgicale
L’étude COMPASS, rapportée par W Xu, Auckland, et menée par EUROSurg a évalué les pratiques chirurgicales vis-à-vis de la pose de drain abdominal. A ce jour, la pose systématique d’un drain n’a pas démontré d’intérêt, et n’est pas recommandée. Cette étude prospective internationale, essentiellement européenne a voulu mesurer l’application des recommandations, et l’effet de la pose d’un drain. Sur 1805 interventions programmées (résection colo-rectale, confection ou fermeture de stomie) un drain pelvien ou intraabdominal a été posé chez 52%, et pour les 2/3 de façon prophylactique. Un drainage prophylactique était associé à la chirurgie carcinologique, un champ contaminé, une résection rectale, une durée opératoire prolongée, mais pas avec la confection d’une anastomose d’emblée. Entre drain et pas de drain, pas de différence en termes de collection profonde, de complication majeure, mais plus d’infections du site opératoire et une durée d’hospitalisation plus longue. Pour les 727 interventions urgentes, 54% de drains posés, de façon prophylactique pour un peu moins de la moitié. Pose du drain non associée à chirurgie carcinologique, complication peropératoire, anastomose d’emblée. Plus de collections abdominales en cas de drain.
Conclusion : guidelines non suivies, et une fois de plus pas d’intérêt évident à la pose prophylactique d’un drain intrapéritonéal.
Neil Smart (Exeter, UK) & Philipp Kirchloff (Basel, Suisse) (Big debates session). Les prothèses péristomiales prophylactiques : L’aventure n’est peut-être pas terminée…
Si même l’orateur censé défendre le « pour », conclue que la littérature ne permet pas d’encourager la mise en place préventive des prothèses péristomiales, c’est dire que la question est tranchée…encore que ! Les trois essais randomisés les plus récents (STOMAMESH, STOMA-CONST, GRECCAR7) sont négatifs et les dernières méta-analyses ne rapportent qu’un très faible bénéfice en termes de survenue d’une éventration péristomiale (quand elles en rapportent un). MAIS la messe n’est peut-être pas dite. Toutes ces études utilisaient des prothèses plates et le positionnement de la prothèse (rétromusculaire, intrapéritonéale…) variait d’une étude à l’autre. Avec le développement des prothèses 3D tunnelisées, l’espoir persiste de trouver un moyen de prévenir ces hernies péristomiales. Le premier essai randomisé évaluant une prothèse 3D en prévention des éventrations dans la confection des colostomies terminales concluait à des résultats encourageants (54% vs 11% d’éventration péristomiales à 1 an) (Hernia en 2020). Affaire à suivre…
A demain !
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