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Prévention et facteurs de risque de LOSA

Prévention

Différentes interventions ont été proposées au cours de la grossesse pour diminuer le risque de survenue de LOSA (1) massage périnéal, utilisation de dispositif vaginal gonflable and entrainement musculaire du pelvis. Les massages périnéaux au cours de la grossesse diminuent le taux d’épisiotomie, la douleur du post-partum et les pertes de gaz. En revanche, ils ne permettent pas de réduire le taux de survenue de LOSA ou d’incontinence urinaire dans le post-partum (1). Des dispositifs gonflables à insérer et gonfler dans le vagin au cours de la préparation à l’accouchement existent mais ne semblent pas présenter de bénéfices périnéaux (1). Enfin, l’entrainement musculaire semble réduire le risque d’incontinence urinaire dans le post-partum mais ne permet pas de réduire le risque de survenue de LOSA (1).

Au cours du travail et de l’accouchement lorsque le périnée est amplié au maximum, d’autres interventions ont été proposé (2) : mobilisation maternelle, posture maternelle et différentes techniques de poussée. Leurs pratiques sont encore débattus de nos jours. La mobilisation maternelle ou le changement de posture au cours du travail n’ont pas montré d’intérêt dans la prévention des LOSA. Lorsque le fœtus se présente en variété postérieure, c’est-à-dire lorsque l’occiput se trouve en regard du sacrum, le risque de LOSA est maximal (3, 4). En cas de variété postérieure, la rotation manuelle de la tête fœtale dans une variété antérieure, c’est-à-dire lorsque l’occiput se trouve en regard de la symphyse pubienne, juste avant l’accouchement peut réduire le taux d’accouchements instrumental mais n’a pas démontré de réduction du risque de prévention des LOSA. De plus, il n’a pas été mis en évidence qu’une technique de poussée ou que des massages du périnée au cours de l’accouchement réduisent la survenue de LOSA (2).

Au cours de l’expulsion, le contrôle manuel du dégagement de la présentation et le soutien du périnée postérieur semblent diminuer le taux de LOSA (2).

La pratique d’une épisiotomie n’est pas recommandée pour réduire le taux de LOSA dans l’accouchement normal (5). En cas d’accouchement instrumental, en revanche, la pratique d’une épisiotomie semble associée à une réduction du risque de LOSA (5).

Facteurs de risque

Toutes parités confondues

Une méta-analyse publiée en 2014 (6) incluant 22 études et 651934 femmes, retrouvait les facteurs de risque suivants : l’épisiotomie tous types confondus (OR 3.69 ; IC95%[1.45-9.38]) mais en cas d’épisiotomie médio latérale (OR 1.72 ; IC95%[0.81-3.65]), l’accouchement instrumental (OR 5.10 ; IC95%[3.33-7.83]), l’anesthésie par péridurale (OR 1.95 ; IC95%[1.63-2.32]), l’induction du travail (OR 1.08 ; IC95%[1.02-1.14]), un travail long (OR 1.95 ; IC95%[1.56-2.44]), la primiparité (OR 3.24 ; IC95%[2.20-4.76]), l’ethnie asiatique [OR 2.74 ; IC95%[1.31-5.72]), la présentation postérieure [OR 3.09 ; IC95%[1.81-5.29]) et un poids de naissance plus important (différence moyenne 192.88g, IC95%[139.8-245.96]).

Chez les femmes nullipares

Chez les femmes nullipares, les facteurs d’association principaux étaient la réalisation d’une épisiotomie médio latérale, un poids de naissance >4kg, l’extraction instrumentale par forceps ou ventouse, une origine asiatique, une deuxième phase du travail >1h, une présentation postérieure, une dystocie des épaules, un âge maternel >30 ans(7, 8, 9, 10, 11).

En cas d’antécédents de LOSA

Chez les femmes ayant déjà eu une LOSA, les facteurs d’association principaux étaient la réalisation d’une épisiotomie médiane, la macrosomie, la variété postérieure, l’extraction par forceps, la dystocie des épaules, l’extraction par ventouse et un âge maternel élevé (10, 12, 13, 14, 15, 16).

En cas d’antécédents périnéaux – Maladie de Crohn ou lésions péri-anales

L’étude de Hatch et al (17) réalisée entre 1998 et 2009, et comparant les caractéristiques de 2882 femmes atteintes d’une maladie de Crohn à 6.700.000 de femmes indemnes mettait en évidence que chez les femmes présentant une maladie de Crohn sans lésion péri-anale, le taux de LOSA était similaire à celui des femmes sans maladie de Crohn indemnes de lésion péri-anale (4.7% vs 4.8%).

En cas de lésion péri-anale et de maladie Crohn, 83.7% des femmes avaient accouché par césarienne et la prévalence des LOSA sur les femmes restantes n’était pas rapportée.

Chez les femmes ne présentant pas de maladie de Crohn, la présence d’une lésion péri-anale était associée à une prévalence plus importante de LOSA 4 (12.3% vs 1.3%, p<0.01).

La présence d’une atteinte péri-anale (fissure péri-anale, fistule ano-rectale ou recto-vaginale), en analyse multivariée, était associée à un taux de LOSA 4 plus important. En revanche, la maladie de Crohn sans atteinte péri-anale n’était pas associée à un sur-risque de LOSA 4.

Références

  1. Schantz C. [Methods of preventing perineal injury and dysfunction during pregnancy: CNGOF Perineal prevention and protection in obstetrics]. Gynecol Obstet Fertil Senol 2018;46:922–7. https://doi.org/10.1016/j.gofs.2018.10.027.
  2. Ducarme G, Pizzoferrato AC, de Tayrac R, Schantz C, Thubert T, Le Ray C, et al. [Perineal prevention and protection in obstetrics: CNGOF Clinical Practice Guidelines (short version)]. Gynecol Obstet Fertil Senol 2018;46:893–9. https://doi.org/10.1016/j.gofs.2018.10.032.
  3. Thubert T, Cardaillac C, Fritel X, Winer N, Dochez V. Définitions, épidémiologie et facteurs de risque des lésions périnéales du 3e et 4e degrés. RPC Prévention et protection périnéale en obstétrique CNGOF. Gynécologie Obstétrique Fertil Sénologie 2018;46:913–21. https://doi.org/10.1016/j.gofs.2018.10.028.
  4. Le Ray C, Pizzagalli F. [Which interventions during labour to decrease the risk of perineal tears? CNGOF Perineal Prevention and Protection in Obstetrics Guidelines]. Gynecol Obstet Fertil Senol 2018;46:928–36. https://doi.org/10.1016/j.gofs.2018.10.026.
  5. Riethmuller D, Ramanah R, Mottet N. [Fetal expulsion: Which interventions for perineal prevention? CNGOF Perineal Prevention and Protection in Obstetrics Guidelines]. Gynecol Obstet Fertil Senol 2018;46:937–47. https://doi.org/10.1016/j.gofs.2018.10.029.
  6. Pergialiotis V, Vlachos D, Protopapas A, Pappa K, Vlachos G. Risk factors for severe perineal lacerations during childbirth. Int J Gynaecol Obstet Off Organ Int Fed Gynaecol Obstet 2014;125:6–14. https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2013.09.034.
  7. Hauck YL, Lewis L, Nathan EA, White C, Doherty DA. Risk factors for severe perineal trauma during vaginal childbirth: a Western Australian retrospective cohort study. Women Birth J Aust Coll Midwives 2015;28:16–20. https://doi.org/10.1016/j.wombi.2014.10.007.
  8. Gurol-Urganci I, Cromwell DA, Edozien LC, Mahmood TA, Adams EJ, Richmond DH, et al. Third- and fourth-degree perineal tears among primiparous women in England between 2000 and 2012: time trends and risk factors. BJOG Int J Obstet Gynaecol 2013;120:1516–25. https://doi.org/10.1111/1471-0528.12363.
  9. Jangö H, Langhoff-Roos J, Rosthøj S, Sakse A. Modifiable risk factors of obstetric anal sphincter injury in primiparous women: a population-based cohort study. Am J Obstet Gynecol 2014;210:59.e1-6. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2013.08.043.
  10. Lowder JL, Burrows LJ, Krohn MA, Weber AM. Risk factors for primary and subsequent anal sphincter lacerations: a comparison of cohorts by parity and prior mode of delivery. Am J Obstet Gynecol 2007;196:344.e1-5. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2006.10.893.
  11. Andrews V, Sultan AH, Thakar R, Jones PW. Risk factors for obstetric anal sphincter injury: a prospective study. Birth Berkeley Calif 2006;33:117–22. https://doi.org/10.1111/j.0730-7659.2006.00088.x.
  12. Elfaghi I, Johansson-Ernste B, Rydhstroem H. Rupture of the sphincter ani: the recurrence rate in second delivery. BJOG Int J Obstet Gynaecol 2004;111:1361–4. https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2004.00138.x.
  13. Spydslaug A, Trogstad LIS, Skrondal A, Eskild A. Recurrent risk of anal sphincter laceration among women with vaginal deliveries. Obstet Gynecol 2005;105:307–13. https://doi.org/10.1097/01.AOG.0000151114.35498.e9.
  14. Jangö H, Langhoff-Roos J, Rosthøj S, Sakse A. Risk factors of recurrent anal sphincter ruptures: a population-based cohort study. BJOG Int J Obstet Gynaecol 2012;119:1640–7. https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2012.03486.x.
  15. Baghestan E, Irgens LM, Børdahl PE, Rasmussen S. Risk of recurrence and subsequent delivery after obstetric anal sphincter injuries. BJOG Int J Obstet Gynaecol 2012;119:62–9. https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2011.03150.x
  16. Edozien LC, Gurol-Urganci I, Cromwell DA, Adams EJ, Richmond DH, Mahmood TA, et al. Impact of third- and fourth-degree perineal tears at first birth on subsequent pregnancy outcomes: a cohort study. BJOG Int J Obstet Gynaecol 2014;121:1695–703. https://doi.org/10.1111/1471-0528.12886
  17. Hatch Q, Champagne BJ, Maykel JA, Davis BR, Johnson EK, Bleier JS, et al. Crohn’s disease and pregnancy: the impact of perianal disease on delivery methods and complications. Dis Colon Rectum 2014;57:174–8. https://doi.org/10.1097/DCR.0b013e3182a41381.