Titre original de l’article :
Caesarean section in the second delivery to prevent anal incontinence after asymptomatic obstetric anal sphincter injury: the EPIC multicentre randomized trial.
Titre de l’article en français :
La césarienne programmée pour un deuxième accouchement en prévention de l’incontinence anale après une lésion obstétricale du sphincter anal asymptomatique : l’essai randomisé multicentrique EPIC.
Rapporteur de l’article :
Emilie Duchalais, Clinique de Chirurgie Cancérologique Digestive et Endocrinienne, Institut des Maladies de l’Appareil Digestif, CHU de Nantes.
Référence de l’article :
Abramowitz L, Mandelbrot L, Bourgeois Moine A, Tohic AL, Carne Carnavalet C, Poujade O, Roy C, Tubach F. Caesarean section in the second delivery to prevent anal incontinence after asymptomatic obstetric anal sphincter injury: the EPIC multicentre randomized trial. BJOG. 2021;128(4):685-693. doi: 10.1111/1471-0528.16452.
Résumé de l’article :
Objectif : Déterminer si la césarienne programmée pour un deuxième accouchement protège contre l’incontinence fécale chez les femmes atteintes de lésions obstétricales du sphincter anal.
Design : Essai randomisé.
Centres inclueurs : Six maternités parisiennes.
Population incluse : Femmes à haut risque de lésions sphinctériennes (premier accouchement compliqué d’une lésion sphinctérienne du 3ème degré et/ou forceps) mais sans incontinence anale symptomatique.
Méthodes : Une échographie endoanale était réalisée au cours du troisième trimestre de la seconde grossesse. Les femmes qui présentaient des lésions sphinctériennes étaient randomisées entre césarienne programmée (CP) ou accouchement par voie basse (VB).
Critère de jugement principal : L’incontinence anale à 6 mois postpartum. Les critères de jugement secondaires comprenaient l’incontinence urinaire, la morbidité sexuelle, les complications maternelles et infantiles, et l’aggravation des lésions du sphincter externe.
Résultats : Les lésions du sphincter anale étaient détectées par échographie endoanale chez 264/434 femmes (60.8%); 112 ont été randomisées dans le groupe CP et 110 dans le groupe VB. A 6-8 semaines après l’accouchement, il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes en termes d’incontinence fécale. A 6 mois après l’accouchement, le score médian d’incontinence fécale de Vaizey était 1 (interquartile 0-4) dans le groupe CP et 1 (interquartile 0-3) dans le groupe VB (P = 0,34). Il n’existait pas de différence significative pour l’incontinence urinaire, les fonctions sexuelles et la morbidité maternelle et infantile.
Conclusions : Chez les femmes présentant des lésions obstétricales du sphincter anal, asymptomatiques, diagnostiquées en échographie, la CP n’avait pas d’impact significatif sur la continence anale à 6 mois après le second accouchement. Ces résultats n’encouragent pas à conseiller systématiquement une CP dans cette indication.
Mots clés : Echographie endoanale; Incontinence Anale; Césarienne, Lésion Obstétricale du Sphincter Anal.
Points importants :
- Chez les patientes asymptomatiques porteuses d’une lésion obstétricale du sphincter anal (LOSA) visible en échographie endoanale, la césarienne programmée lors du deuxième accouchement ne présente pas bénéfice sur la continence anale, en comparaison de l’accouchement par voie basse.
- La césarienne programmée ne protège pas non plus les patientes asymptomatiques avec une LOSA >90° en échographie endoanale avant le deuxième accouchement.
- Il semblerait exister un bénéfice de la césarienne programmée chez les patientes à priori asymptomatiques, mais dont l’interrogatoire ciblé démasque une incontinence anale paucisymptomatique (score de Vaizey≥5). Ce dernier résultat reste à confirmer par des études dédiées.
Ce que cette étude nous apporte en pratique courante :
- Cette étude suggère que la décision du mode du second accouchement après une LOSA lors du premier accouchement doit être précédée d’un interrogatoire précis sur la continence anale.
- Une LOSA asymptomatique, quelle que soit son extension sur le sphincter, ne représente pas une indication de césarienne programmée pour le deuxième accouchement.
