Patiente âgée de 61 ans, présentant une constipation chronique depuis de nombreuses années. Les selles sont relativement rares, et la patiente décrit une sensation de vidange rectale incomplète.
Antécédents médicaux :
- 2 AVB, eutociques
- Fissure anale opérée il y a plusieurs années
- Coloscopie récente normale
Question 1 : Les symptômes suivant traduisent une constipation distale sauf un :
- Difficulté d’évacuation
- Polyexonérations
- Selles dures et rares
- Sensation d’évacuation incomplète
Rep : 3
Question 2 : Dans cette situation, comment traitez-vous la constipation ?
- Suppositoire Eductyl à la demande
- Conseils diététiques
- Prucalopride
- Laxatifs doux à posologie régulière
- Anti-dépresseur à petite dose
Rep : 1 – 2 – 4
Commentaires 1 :
Dans le cas de notre patiente, la constipation est à priori de type fonctionnelle, sans signe d’alarme. Le mécanisme est probablement mixte : constipation de transit et constipation distale (dyschésie). Aussi, dans un premier temps une prise en charge simple associant conseils hygiéno-diététiques et laxatifs est tout à fait licite.
Trois mois plus tard, la patiente consulte à nouveau. Il existe une amélioration clinique, avec des selles plus fréquentes, néanmoins il persiste une dyschésie très gênante, avec persistance de la sensation de vidange incomplète.
Question 3 : Quels seraient les examens à demander dans cette situation ?
- Imagerie pelvienne dynamique
- Temps de transit colique
- MAR
Rep : 3
Commentaire 2 :
La manométrie ano-rectale a pour intérêt de rechercher ou de confirmer un asynchronisme abdomino-pelvien. Elle permet également d’évaluer la sensibilité rectale. Elle permet ainsi de guider au mieux la rééducation périnéale auprès d’un kinésithérapeute spécialisé.
Une rééducation périnéale avec biofeedback (20 séances) a été réalisée. L’amélioration est très modérée, et la qualité de vie de la patiente est toujours altérée. A l’examen : colpocèle antérieure de stade 1, colpocèle postérieure de stade 2.
Question 4 : La colpocèle postérieure peut correspondre à ?
- Une rectocèle
- Une sigmoïdocèle
- Une cystocèle
- Une entérocèle
Rep : 1 – 2 – 4
Commentaire 3 :
La colpocèle est une hernie de la paroi vaginale dans lequel un ou plusieurs éléments du contenu abdominal peut s’introduire. La colpocèle postérieure peut contenir le rectum (rectocèle) ou le cul-de-sac péritonéal (cul-de-sac de Douglas) qui vient s’insérer entre le vagin et le rectum avec son contenu abdominal : anses intestinales, épiploon, etc. On parle alors d’élytrocèle. Il faut différencier la rectocèle (qui est une colpocèle postérieure) d’un prolapsus rectal qui est une extériorisation du rectum au travers de l’anus.
Question 5 : Compte tenu de l’échec de la prise en charge médicale et de la rééducation périnéale, quel examen demandez-vous ?
- Nouvelle manométrie ano-rectale
- Imagerie pelvienne dynamique
- Coloscopie de contrôle
- Scanner abdomino-pelvien
Rep : 2
Commentaire 4 :
Si, à l’issue de la prise en charge médicale et de la rééducation périnéale, il persiste une constipation sévère, il se pose alors la question d’une éventuelle indication chirurgicale.
Les indications chirurgicales pour constipation et/ou dyschésie sont extrêmement rares.
Dans le cadre de la dyschésie, l’imagerie pelvienne dynamique permettra de rechercher ou de confirmer un trouble de la statique rectale significatif.
Dr Henri Damon, Service d’explorations fonctionnelles, gastroentérologie, Hôpital Edouard Herriot, Lyon.
