Principe
Sclérose, par application muqueuse de formaline, des néo-vaisseaux responsables d’un saignement sur rectite radique.
Indication
Rectite radique responsable d’un saignement abondant +/- carence martiale voire anémie ferriprive notamment dans sa :
- forme basse descendant jusqu’à la ligne pectinée inaccessible à un traitement endoscopique
- forme diffuse basse en échec du traitement par électrocoagulation au plasma argon.
Attention, le traitement doit être fait sous contrôle de la vue, la limite supérieure de la zone à traiter doit être accessible avec l’aide d’un anuscope ou d’écarteurs proctologiques classiques. Il n’est pas conseillé d’appliquer la formaline à travers un rectoscope, à cause des difficultés de contrôle visuel.
Un éventuel traitement anticoagulant n’est pas interrompu.
Préparation
On peut proposer un lavement évacuateur par NormacolÒ adulte.
Anesthésie
Générale ou loco régionale, les formes très basses peuvent être traitées en consultation sans sédation. L’application est indolore, en général bien supportée.
Si le geste est effectué sous anesthésie, le plus souvent une antibioprophylaxie par metronidazole sera proposée par les anesthésistes, à éviter si le patient est sous AVK (préférer amoxicilline/acide clavulanique).
Position du malade
Gynécologique en cas d’anesthésie, décubitus latéral si malade non sédaté.
Eviter le Trendelenbourg qui peut faire remonter la solution de formaline en amont de la zone traitée, et empêcher son élimination en fin de geste.
Matériel spécifique
- Formaline : mélange concentré à 4% de formaldéhyde et d’eau distillé (il s’agit du même produit utilisé dans les pots d’analyse anatomopathologique)
- Compresses noisettes
- Pince pour monter les compresses
- Écarteurs
- Vaseline
- Matériel de protection (lunettes+++) pour les aides et l’opérateur.
Principales étapes
- Mise en place des écarteurs
- Protection de la marge anale et de la partie cutanée du canal par de la Vaseline en couche épaisse.
- Applications ponctuelles de 2 à 3 minutes chacune, de façon à couvrir l’ensemble de la zone pathologique avec la compresse imbibée de formaline qui est montée sur pince. Certains auteurs attendent le blanchiment de la muqueuse traitée, ce critère ne semble pas indispensable.
Précautions :
- Protection des opérateurs et aides (lunettes protectrices +++)
- Vérifier pendant la procédure que la peau périanale ne soit pas atteinte par la formaline, et qu’il n’y ait pas de flaque sous les fesses du patient.
- La formaline ne doit pas stagner sur la muqueuse rectale plus longtemps que le temps d’application, ni remonter et rester dans le colon en amont de la zone traitée.
- En fin d’application aspiration des flaques résiduelles de formaline. Certains proposent un rinçage du rectum à l’eau.
- Eventuellement obturer la lumière rectale en amont de la zone à traiter, avec une compresse qui sera enlevée à la fin de la procédure (bien consigner dans la check list).
Résultats
- Taux d’efficacité allant de 70 à 85 % (études ouvertes sur plus de 400 patients)
- Il est parfois nécessaire de répéter une à deux fois l’application, avec des intervalles de 2 à 4 semaines.
- Résultats équivalents à la technique d’électrocoagulation au plasma argon (2 études prospectives contrôlées randomisées), mais l’étendue de la zone pouvant être traitée est plus courte pour la formaline.
Complications
Elles sont de l’ordre de 5 %, le plus souvent mineures. Elles sont le plus souvent dues à une toxicité directe et sont surtout observées quand l’application a été faite par méthode d’irrigation (non décrite ici et à éviter) et non pas par tamponnement :
- douleurs anales
- ulcérations
- saignements par chute d’escarres
- sténoses
- microrecties
- colite caustique aigüe par diffusion du produit au-delà des lésions traitées
- trouble de la continence anale transitoires
- une absorption avec des effets systémiques est très rare : troubles de la fonction rénale, microangiopathie viscérale. Si la procédure s’est déroulée de façon satisfaisante, et en l’absence de signe clinique anormal, il n’est pas recommandé de faire un bilan biologique après application.
Ravaux-Perier Agathe(1), Fathallah Nadia(2)
(1) Service de Gastroentérologie, Centre Hospitalier de Versailles André Mignot, Le Chesnay-Rocquencourt
(2) Service de Proctologie Médico-Chirurgicale, GH Paris Saint-Joseph, Paris
Bibliographie :
Zeitoun JD, de Parades V. Traitement des rectites radiques par formaline. Colon Rectum 2011 ; 5 : 190-2.