Classifying perianal fistulising Crohn’s disease: an expert consensus to guide decision-making in daily practice and clinical trials.
Geldof J, Iqbal N, LeBlanc JF, Anandabaskaran S, Sawyer R, Buskens C, Bemelman W, Gecse K, Lundby L, Lightner AL, Danese S, Spinelli A, Carvello M, Faiz O, Warusavitarne J, Lung P, De Looze D, D’Hoore A, Vermeire S, Hart A, Tozer P.
Lancet Gastroenterol Hepatol 2022 ; 7 : 576-84.
La classification des fistules anales de la maladie de Crohn proposée par l’AGA a un intérêt limité parce qu’elle ne propose que deux catégories de fistules (les « simples » et les « complexes ») et que 80% d’entre elles sont complexes. La classification des fistules « en général », proposée par Alan Parks (1920-1982) en 1976, est donc encore largement utilisée mais elle a aussi des limites puisqu’elle ne prend pas en compte le niveau d’activité de la maladie de Crohn, ni non plus le ressenti des patients. C’est la raison pour laquelle des experts internationaux, gastroentérologues, chirurgiens, radiologues, et un patient, ont entrepris de développer une nouvelle classification qui leur paraissait plus pragmatique.
Ils ont ainsi été individualisées 4 classes de fistules dans le contexte de la maladie de Crohn :
- Classe 1 : maladie péri-anale minime avec peu de symptômes : traitement à minima.
- Classe 2 : symptômes chroniques et fistule nécessitant un traitement
- classe 2a : patients souhaitant une obturation de la fistule : traitement médical et/ou chirurgical combiné.
- classe 2b : patients souhaitant un contrôle des symptômes qui affectent leur qualité de vie : traitement médical à privilégier sur un geste chirurgical d’obturation.
- classe 2c : patients souhaitant un contrôle des symptômes d’une maladie précoce et rapidement progressive (2c-i) ou progressivement débilitante (2c-ii), destructrice pour le périnée et/ou altérant la qualité de vie de façon majeure, ne se prêtant pas à une obturation chirurgicale : traitement médical et dérivation des matières, sans tarder dans le premier cas de figure, et parfois proctectomie précoce si nécessaire.
- Classe 3 : maladie grave avec destruction ano-périnéale irréversible et/ou symptômes impactant la qualité de vie de façon marquée et ce malgré la dérivation des matières : proctectomie.
- Classe 4 : persistance de symptômes après proctectomie :
- classe 4a : sinus ou plaies symptomatiques pouvant faire l’objet d’une prise en charge médico-chirurgicale combinée et patients souhaitant la fermeture du sinus : traitement médico-chirurgical.
- classe 4b : sinus ou plaies symptomatiques impactant la qualité de vie et ne se prêtant pas à un traitement chirurgical et/ou patients souhaitant seulement le contrôle de leurs symptômes : traitement médical à privilégier sur l’approche chirurgicale.
Cette classification, complexe à prime abord, est intéressante car elle répond à certaines questions pratiques. Par exemple, elle peut aider à préciser les critères d’inclusion et d’évaluation des essais cliniques :
- classe 1 : non concernée par les essais interventionnels en raison du caractère peu symptomatique de la maladie péri-anale.
- classe 2a : essais dont le critère principal d’évaluation serait l’obturation de la fistule.
- classe 2b ou 2c : essais dont le critère d’évaluation serait le contrôle des symptômes et le gain en qualité de vie.
- classe 3 : essais dont le critère d’évaluation serait soit le contrôle des symptômes et le gain en qualité de vie, soit la diminution du risque de survenue de sinus ou de plaies après proctectomie.
- classe 4a : essais dont le critère d’évaluation serait la fermeture du sinus.
- classe 4b : essais dont le critère d’évaluation serait le contrôle des symptômes et/ou le gain de qualité de vie.
Cet article est passionnant et cette classification devrait nous aider à la conception d’essais cliniques plus homogènes.
A suivre !