Une enquête du Dr Perrine MORTREUX, pour La Revue de ColoProctologie
Au sein de l’algorithme thérapeutique de la pathologie hémorroïdaire, la sclérothérapie est un traitement instrumental indiqué face à des hémorroïdes de grade I à II responsables de rectorragies, après échec des mesures hygiéno-diététiques comprenant la régulation du transit. Il s‘agit d’une technique décrite depuis plus de 150 ans, introduite en France dans les années 1920. Elle consiste en l’injection sous-muqueuse au niveau sus-pectinéal d’une solution sclérosante induisant une fibrose au sommet des plexus hémorroïdaires, réduisant le réseau vasculaire et fixant la muqueuse. Les autres traitements instrumentaux possibles sont la photo-coagulation infra-rouge et la ligature élastique.
Seul le Kinurea-H (quinine-urée dichlorhydrate) du Laboratoire Neitum dispose de l’AMM en France dans cette indication, avec l’attribution d’un SMR modéré par la Commission de la transparence lui permettant initialement un remboursement au taux de 30% (en 2007, puis renouvelé en 2013). Depuis 2016, faute d’accord sur le prix entre le laboratoire et le Comité économique des produits français (CEPS), ce produit n’est plus remboursé. Finalement, par défaut de rentabilité et une faible consommation en France, le dernier lot de production s’étant écoulé en 3 ans, sa commercialisation est définitivement suspendue depuis Septembre 2020.
Dans le monde, d’autres types de produits sont utilisés à visée sclérosante. L’huile phéniquée 5% semble l’agent le plus couramment utilisé mais a été retiré de la commercialisation sur le territoire français. Le sérum salé hypertonique 23.4%, occasionnant moins de phénomènes allergiques, est aussi très utilisé notamment dans les pays orientaux, comme au Liban ou en Chine. Les études, semblant montrer efficacité et sécurité, portent cependant sur de petites cohortes non randomisées (1). Le sulfate de tetradecyl sodé (Fibrovein), efficace à jusqu’à 90% à court terme (2)(3), est utilisé dans cette indication dans certains pays, notamment aux Etats Unis, mais n’a pas l’AMM à visée proctologique en France. Le laboratoire Medipha Santé exploitant l’AMM pour le traitement des varices ne souhaite d’ailleurs pas son extension. On note aussi l’utilisation du dextrose 50% en Afrique et en Inde, peu cher, non allergisant, paraissant efficace dès la première séance (succès dans 100% des cas avec arrêt des rectorragies…) avec un profil de sécurité décrit satisfaisant par les équipes (4). Enfin, le morrhuate de sodium dont le niveau de preuve semble moindre.
D’autres solutions sclérosantes ont l’AMM en France dans des indications non proctologiques. Parmi eux, l’Aetoxisclerol (lauromacrogol 400 = polidocanol 600) commercialisé par le Laboratoire Kressler, est indiqué pour le traitement des varices des membres inférieurs. Dans d’autres pays européens dont l’Allemagne et l’Italie, l’AMM est étendue au traitement des hémorroïdes internes. Il serait possible d’envisager une demande d’extension d’AMM en France selon la demande des praticiens, le volume potentiel de prescription et les preuves bibliographiques.
Côté proctologues, certains semblent en effet dans le besoin d’un sclérosant efficace. Tous ne disposent pas du dispositif de traitement par infra-rouges, coûteux. Aussi, la ligature élastique n’est pas toujours indiquée selon la sévérité de la pathologie hémorroïdaire, le mode de présentation et les symptômes.
La mousse Aetoxisclerol, bien qu’utilisée depuis des années dans d’autres pays ou dans d’autres indications, parait moderniser la sclérothérapie hémorroïdaire et apporterait une nouveauté à l’arsenal thérapeutique du proctologue.
Quant à la littérature, elle offre des études dont le niveau de preuve est souvent relatif, rarement contrôlées.
Une étude prospective incluant 151 patients, publiée en 2011 par l’équipe de Rosi et al. (Italie)(5), avait pour objectif d’étudier l’efficacité et la tolérance de l’Aetoxisclerol (mousse) à 5 ans. Trois injections de mousse sclérosante 1% étaient réalisées à 40 jours d’intervalle chacune, par voie endoscopique, en rétrovision. La symptomatologie (douleurs, saignement, inconfort) était améliorée dans 85% des cas à 1 an tout comme la qualité de vie. Les effets semblaient se poursuivre à 5 ans. Cependant, cette étude n’est pas contrôlée, on dispose de peu d’informations sur le protocole, les patients, et les résultats chiffrés à 5 ans ne sont pas détaillés dans les synthèses publiées.
Par ailleurs, la forme mousse serait plus efficace que la forme liquide (efficacité après une seule injection de 88% contre 69%) et le nombre de séances nécessaires réduit (6).
D’autres études de cohortes non contrôlées, pour beaucoup asiatiques, démontrent une efficacité à court terme du polidocanol (forme liquide) dans 90% des cas. Le profil de sécurité apparait bon avec environ moins de 5% d’effets indésirables dont les plus redoutés restent les complications infectieuses cutanées et urinaires, similaires aux autres modes de sclérothérapie (7)(8)(9).
Enfin, une étude randomisée indienne (10) récente incluant 150 patients a permis de comparer l’huile phéniquée 5% et le polidocanol 3%. Les patients étaient porteurs d’une pathologie hémorroïdaire de grades 1 ou 2, symptomatique sur le plan hémorragique. Le suivi était relativement court, de 3 mois. Après deux séances de sclérothérapies, 94% des patients du groupe polidocanol ne présentaient plus de rectorragies contre 84% dans le groupe huile phéniquée (60 versus 38% respectivement après une unique séance). Le polidocanol permettait de réaliser moins de séances et demandait un moindre volume d’injection.
Dans la littérature, pour tous sclérosants hémorroïdaires confondus, sous réserve d’études souvent anciennes et de méthodes d’évaluations non standardisées, on retrouve des taux d’efficacité similaires à court terme (jusqu’à 90% à 3 mois, 50% à 1 an) même si les effets semblent s’amenuiser dans le temps, le taux d’efficacité pouvant chuter à 25% à 5 ans (11)(12)(13).
De nouvelles études complémentaires prouvant l’efficacité et la sécurité de l’Aetoxisclerol, sous forme mousse, semblent nécessaires à son extension d’AMM.
Cependant, existe-t-il un besoin réel pour un produit injectable ? L’expérience du Kinurea-H ne semble pas répondre par l’affirmative à cette question. Une enquête de besoins pourrait nous éclairer, mais difficile de savoir qui sclérose les hémorroïdes en France. Cette enquête serait probablement limitée aux seuls « amis » de la SNFCP. Dans l’attente des preuves et d’une autorisation d’utilisation pour un autre produit dans cette indication, reste aux praticiens la patience et la bienveillance de ne pas utiliser de produits hors AMM. L’alternative restant, pour ceux disposant du matériel ou pour ceux souhaitant sauter le pas, la photo-coagulation infra-rouges, méthode simple et sûre.
Sources :
- (1) Ponsky et al., Endoscopic retrograde hemorrohoidal sclerotherapy using 23.4% saline : a preliminary report. Gastrointestinal Endoscopy, 1991.
- (2) Benin et al., Foam sclerotherapy with Fibrovein for the threatment of hemorrhoids, using a flexible endoscope. Minerva, 2007.
- (3) Rodriguez et al., Hemorrhoid injection ablation therapy using 1% Tetradecly Sulfate. American Journal of Gastroenterology, 2018.
- (4) Alatise et al., Endoscopic hemorrhoidal sclerotherapy using 50% dextrose water : a preliminary report. Indian Journal of Gastroenterology, 2009.
- (5) Rosi et al., Five years results of new endosclerofoam approach and non-invasive treatment for haemorrhoidal disease. Phlébologie, 2011.
- (6) Moser et al., Efficacy and safety of sclerotherapy with polidocanol foam in comparison with fluid sclerosant in the treatment of first-grade haemorrhoidal disease : randomized, controlled, single-blind, multicenter trial. International Journal of Colorectal Disease, 2013.
- (7) Imbert et al., Importance of Aetoxisclerol in sclerotherapy of hemorrhoids. Phlebologie, 1980.
- (8) Mukhopadhyay et al., Effectivity of injection sclerotherapy with polidocanol in early haemorrhoids. J of Evolution of Med and Dent, 2014.
- (9) Kulshrestha et al., Role of polidocanol as sclerosing agent in early haemorrhoids. Surgery Journal, 2012.
- (10) Mishra et al., Polidocanol versus phenol oil injection sclerotherapy in treatment of internal hemorrhoids : a randomized control trial. Turk J Gastroenterol, 2020.
- (11) Johanson et al., Optimal nonsurgical treatment of hemorrhoides : a comparative analysis of infrared coagulation, rubber band ligation, and injection sclerotherapy. Am J Gastroenterology, 1992.
- (12) Cheng et al., The treatment of second degree haemorrhoids by injection, rubber band ligation, maximal anal dilatation, and haemorrhoidectmy : a propspective clinical trial. Australian and New Zealand Journal of Surgery, 1981.
- (13) Ambrose et al., A randomized trial of photocoagulation or infection sclerotherapy for the treatment of first and second degree hemorrhoids. Dis Colon Rectum, 1985.
