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Procto, es-tu accro aux antibios ?

10  min

Le système de santé est responsable d’environ 10% de notre empreinte carbone globale et les médicaments, en particulier les antibiotiques, en représentent une part très importante. L’écoprescription vise à réduire cet impact, en optimisant les pratiques de prescription sans compromettre la qualité des soins. Elle constitue donc un levier majeur pour limiter à la fois les émissions de gaz à effet de serre et les effets éco-toxicologiques, dont l’antibiorésistance.

Mais alors, peut-on moins – ou « mieux » – prescrire les antibiotiques en proctologie ?
En proctologie, les antibiotiques sont principalement prescrits pour encadrer des gestes dont certains sont réalisés en routine, instrumentaux ou chirurgicaux.

Si l’on se penche d’abord, par ordre d’« invasivité » croissant des gestes, sur la ligature élastique (LE), la SNFCP préconise de manière assez large qu’« un antibiotique peut être prescrit pour encadrer le geste » à visée préventive (dernière mise à jour en 2019), proposant un protocole par métronidazole 500mg à 1g en une prise avant le geste puis poursuivie pendant 48 à 72h après (2).

Après avoir réalisé une courte enquête de pratique auprès d’une trentaine de centres de référence en proctologie en France (réponse obtenue pour 13 centres), il en émerge que les pratiques de prescription sont hétérogènes, avec 4 centres prescrivant une antibioprophylaxie par métronidazole 1g encadrant le geste à J0 (avant +/- après), 8 centres prescrivant la même antibioprophylaxie mais poursuivie 48h à 72h après, et 1 centre la prescrivant jusque 5 jours après le geste.

Pourtant, les complications infectieuses sévères sont rares et ne semblent pas justifier une prescription de routine. Les séries cliniques rapportent ainsi une incidence autour de 0,1-0,2% d’événements infectieux (pour ordre de grandeur, environ 1 infection chez un patient « standard » toutes les 500 à 1000 LE réalisées) (3-6).

Une discussion individualisée peut être envisagée chez des patients sélectionnés (immunodépression profonde, matériel prothétique à haut risque), sans qu’aucune recommandation formalisée ne soutienne une conduite standardisée.

Pour l’incision-drainage qui constitue le traitement de référence de l’abcès péri anal, aucune antibiothérapie systématique n’est recommandée après un drainage efficace réalisé chez un patient immunocompétent et en l’absence de signes de gravité. Les données restent assez contradictoires et à faible niveau de preuve. Certaines études suggèrent l’intérêt d’un tel traitement dans les suites du geste pour réduire le risque de développement d’une fistule anale, notamment une revue systématique de la littérature avec méta analyse assez récente proposant une antibiothérapie 5 à 10 jours après drainage d’un premier épisode d’abcès (7-11).

Les résultats de l’essai clinique contrôlé randomisé en double aveugle multicentrique hollandais ATLAS, visant à évaluer le bénéfice (sur l’absence de développement d’une fistule à 1 an) d’une antibiothérapie par ciprofloxacine + métronidazole vs placebo, sont attendus (12).

Plusieurs recommandations internationales (notamment françaises) s’accordent donc pour le moment sur une approche plutôt restrictive de cette prescription (13-17).

L’antibiothérapie est réservée à des situations bien définies : si terrain à risque (immunodépression, diabète déséquilibré, sujet âgé fragile), en présence de signes systémiques d’infection (fièvre, sepsis), de cellulite périnéale étendue voire en cas de gangrène gazeuse à anaérobies (exceptionnelle mais gravissime).

Dans ces situations, la voie orale est privilégiée si l’état clinique est stable, avec une couverture ciblant la flore digestive, et la voie intraveineuse est réservée aux formes sévères ou septicémiques.

Une antibioprophylaxie est en revanche bien recommandée par la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR) dans sa dernière version de mai 2024 pour tous les actes chirurgicaux proctologiques, avec du métronidazole à la dose de 1 g en IVL en préopératoire (18), mais aucun bénéfice n’ayant été retenu pour une poursuite du traitement au décours.

Toujours du côté français, la SNFCP suggérait en 2014 par le biais des Recommandations pour la Pratique Clinique sur le traitement de la maladie hémorroïdaire, que « la prévention des complications infectieuses impose de respecter les recommandations de la SFAR (accord professionnel) » (19). Dans son sillage, le Guide à la chirurgie ambulatoire en proctologie – aides à la prise en charge reprend en 2015 cette préconisation d’une antibioprophylaxie par métronidazole IV au bloc opératoire avant le geste (20).

Au contraire, outre-Atlantique, l’American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) ne recommande pas une prophylaxie systématique pour l’ensemble des gestes, mais reconnait des indications ciblées selon le terrain et la complexité opératoire, comme évoqué plus haut.

En pratique quotidienne, toujours aux États-Unis, la référence « équivalente » utilisée en anesthésie pour l’antibioprophylaxie chirurgicale est la guideline conjointe de 2019 de l’American Society of Health-System Pharmacists (ASHP), de l’Infectious Diseases Society of America (IDSA), de la Surgical Infection Society (SIS) et de la Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) (souvent repris dans les protocoles institutionnels) (21).

Il n’existe pas, à ce jour, d’essai randomisé prospectif comparant directement métronidazole per os vs IV spécifiquement pour la prophylaxie en chirurgie proctologique simple.

La plupart des essais concernent la chirurgie colorectale plus large, qui implique une charge bactérienne colique importante, ce qui n’est pas directement transposable aux gestes anorectaux superficiels.

L’IV reste donc classiquement la voie de choix pour la majorité des interventions, car elle assure des concentrations rapides et reproductibles, avec une injection dans les 60 minutes avant l’incision (jusqu’à 120 min pour certaines molécules à perfusion prolongée).

Pourtant, le métronidazole a une biodisponibilité orale équivalente à sa forme IV !

Les études contrôlées et méta-analyses ne démontrent pas d’avantage clinique robuste à une antibiothérapie postopératoire prolongée (>24-48 h) après chirurgie proctologique ambulatoire, que ce soit sur l’amélioration du taux d’infection, de fistulisation ou de cicatrisation, celle-ci exposant à des effets indésirables digestifs et à une sélection de résistances (7-10,22,23).

Exception faite bien sûre pour les chirurgies complexes, par analogie avec les chirurgies colorectales et gynécologiques (lambeau d’avancement, lésion obstétricale) où l’usage d’une prophylaxie ciblée est en revanche admis, classiquement de la céfazoline associée à du métronidazole.

Certains protocoles prolongent l’antibiothérapie 5 à 7 jours en cas de terrain fragile ou de plaie à haut risque de contamination, toujours sans validation par des essais de qualité, avec des schémas usuels par amoxicilline-acide clavulanique.

Les recommandations les plus récentes retrouvées à ce jour en la matière sont celles de la prestigieuse école de médecine de Stanford, révisées en 2025 (24).

Enfin, il semblerait en revanche exister un intérêt à la prescription d’une antibiothérapie post opératoire de quelques jours par métronidazole à visée antalgique, débat relancé par un article récent (revue systématique de la littérature avec méta analyse) publié dans Colorectal Disease fin 2025 (25), avec une équivalence de la forme topique comparativement à la forme per os (forme topique logiquement à privilégier donc pour des raisons d’écologie et d’antibiorésistance, nous y revoilà !). Les données robustes en la matière sont cependant encore peu nombreuses (26-28).

Si l’on revient aux résultats de l’enquête de pratique française, les hétérogénéités de pratique existent aussi pour la chirurgie mais sont moins importantes. Une majorité de centres (10/13 centres) suivent en effet les recommandations de la SFAR (métronidazole IVL au bloc), mais 3 centres ont fait valider au sein de leur établissement via le CLIN un protocole avec du métronidazole administré per os en pré opératoire immédiat (avec un rattrapage IVL au bloc en cas d’oubli), et 2 centres proposant la poursuite d’une antibiothérapie prolongée pendant 5 jours après la chirurgie (principalement à visée antalgique).

En conclusion, on retient que les données disponibles à ce jour soutiennent plutôt une stratégie de sobriété en matière de traitement prophylactique antibiotique pour encadrer les principaux gestes proctologiques courants (instrumental par LE, et chirurgicaux), alors même que le risque infectieux est globalement faible.
Les données robustes sont encore insuffisantes et bien qu’une antibioprophylaxie per opératoire semble indiscutable, la forme per os mérite sûrement d’être remise au 1er plan, et une antibiothérapie post opératoire ne doit pas être prescrite de manière systématique ou courante.
Cette approche s’inscrit pleinement dans les objectifs de pertinence des soins et de lutte contre l’antibiorésistance aujourd’hui de plus en plus prioritaires pour la soutenabilité et la qualité de nos soins.

Références

  1. https://www.snfcp.org/fiches-pratiques/fiches-techniques/hemorroides-fiches-techniques/traitement-hemorroides-ligature-elastique/
  2. Bat L, Melzer E, Koler M et al. Complications of rubber band ligation of symptomatic internal hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 1993 Mar;36(3):287-90.
  3. Komporozos V, Ziozia V, Komporozou A, et al. Rubber band ligation of symptomatic hemorrhoids: an old solution to an everyday problem. Int J Colorectal Dis. 2021 Aug;36(8):1723-1729.
  4. Albuquerque A. Rubber band ligation of hemorrhoids: A guide for complications. World J Gastrointest Surg. 2016 Sep 27;8(9):614-620.
  5. Komporozos V, Ziozia V, Komporozou A, et al. Rubber band ligation of symptomatic hemorrhoids: an old solution to an everyday problem. Int J Colorectal Dis. 2021 Aug;36(8):1723-1729.
  6. Ghahramani L, Minaie MR, Arasteh P, et al. Antibiotic therapy for prevention of fistula in-ano after incision and drainage of simple perianal abscess: A randomized single blind clinical trial. Surgery. 2017 Nov;162(5):1017-1025.
  7. Sözener U, Gedik E, Kessaf Aslar A, et al. Does adjuvant antibiotic treatment after drainage of anorectal abscess prevent development of anal fistulas? A randomized, placebo-controlled, double-blind, multicenter study. Dis Colon Rectum. 2011 Aug;54(8):923-9.
  8. Mocanu V, Dang JT, Ladak F, et al. Antibiotic use in prevention of anal fistulas following incision and drainage of anorectal abscesses: A systematic review and meta-analysis. Am J Surg. 2019 May;217(5):910-917.
  9. Nasasra A, Hershkovitz Y, Ashkenazi I, et al. Antibiotic Treatment Has No Influence on Anal Fistula Formation and Recurrent Perianal Abscess After Incision and Drainage of Cryptogenic Perianal Abscess: A Randomized Single-Blinded Prospective Study. Dis Colon Rectum. 2024 Aug 1;67(8):1072-1076.
  10. Blondin S, Lobo D, Egal A, et al. Antibiotic use during the first episode of acute perianal sepsis: a still-open question. Ann Coloproctol. 2025 Feb;41(1):40-46.
  11. Van Oostendorp JY, Dekker L, van Dieren S, et al. Antibiotic Treatment foLlowing surgical drAinage of perianal abScess (ATLAS): protocol for a multicentre, double-blind, placebo-controlled, randomised trial. BMJ Open. 2022 Nov 8;12(11):e067970.
  12. Gaertner WB, Burgess PL, Davids JS, et al. Clinical Practice Guidelines Committee of the American Society of Colon and Rectal Surgeons. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula. Dis Colon Rectum. 2022 Aug 1;65(8):964-985.
  13. https://www.snfcp.org/informations-maladies/fistules-anales-suppurations/drainage-dun-abces-anal-suites-operatoires/
  14. https://larevue.snfcp.org/abces-anal-fasciites-et-gangrene-de-fournier-conduite-a-tenir-devant-des-urgences-vraies/
  15. Amato A, Bottini C, De Nardi P,et al; Italian society of colorectal surgery. Evaluation and management of perianal abscess and anal fistula: a consensus statement developed by the Italian Society of Colorectal Surgery (SICCR). Tech Coloproctol. 2015 Oct;19(10):595-606.
  16. Ommer A, Herold A, Berg E, et al. German S3 guidelines: anal abscess and fistula (second revised version). Langenbecks Arch Surg. 2017 Mar;402(2):191-201.
  17. https://sfar.org/download/antibioprophylaxie-en-chirurgie-et-medecine-interventionnelle/
  18. https://www.snfcp.org/wp-content/uploads/2017/Recommandations/RPC-maladie-h%C3%A9morro%C3%AFdaire.pdf
  19. https://www.snfcp.org/wp-content/uploads/2017/Recommandations/SNFCP-Livrechirambu2016.pdf
  20. https://www.ashp.org/surgical-guidelines
  21. Khan KI, Akmal M, Waqas A, et al. Role of prophylactic antibiotics in Milligan Morgan hemorrhoidectomy – a randomized control trial. Int J Surg. 2014;12(8):868-71.
  22. Nelson DW, Champagne BJ, Rivadeneira DE, et al. Prophylactic antibiotics for hemorrhoidectomy: are they really needed? Dis Colon Rectum. 2014 Mar;57(3):365-9.
  23. https://med.stanford.edu/content/dam/sm/bugsanddrugs/documents/clinicalpathways/SHC-Surgical-Prophylaxis-ABX-Guideline.pdf
  24. Pompeu BF, Garcia GL, Barone GL, et al. Topical versus oral metronidazole for post-haemorrhoidectomy pain: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Colorectal Dis. 2025 Dec;27(12):e70321.
  25. Eberspacher C, Mascagni D, Pontone S, et al. Topical metronidazole after haemorrhoidectomy to reduce postoperative pain: a systematic review. Updates Surg. 2024 Aug;76(4):1161-1167.
  26. Liu J, Lv L, Qian HHet al. Role of antibiotics in Milligan-Morgan hemorrhoidectomy for Grade III to IV Hemorrhoids: A randomized clinical trial. Asian J Surg. 2024 Jan;47(1):169-175.
  27. Re AD, Toh JWT, Iredell J, et al. Metronidazole in the Management of Post-Open Haemorrhoidectomy Pain: Systematic Review. Ann Coloproctol. 2020 Feb;36(1):5-11.

Pour en savoir plus

  • Vittoria Balzano