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Abcès anal, fasciites et gangrène de Fournier : conduite à tenir devant des urgences vraies

15  min

Diplôme inter-universitaire – Proctologie médicochirurgicale – Fiche numéro 3

Par Dr Manon Haas

Objectifs pédagogiques

Connaitre les signes d’appel des infections graves à pyogènes du périnée, les moyens diagnostiques dans le contexte de l’urgence, les facteurs de gravité et les stratégies à mettre en place dans les 24 premières heures.

Abcès de la marge anale

Epidémiologie

L’abcès de la marge anale est une pathologie fréquente. Son incidence est estimée à 2/10 000 patients/an. Certaines études épidémiologiques rapportent une légère prédominance masculine. Le pic d’incidence est situé vers l’âge de 20-40 ans mais l’abcès de la marge anale peut survenir à tout âge, chez l’enfant y compris. La physiopathologie de la formation de l’abcès est liée à l’anatomie du canal anal. Au niveau de la ligne pectinée (ou ligne de cryptes), se trouvent les glandes d’Hermann et Desfosses. Lorsqu’une de ces glandes s’infecte, une suppuration se crée et est à l’origine d’un trajet fistuleux. Le trajet fistuleux a comme origine une des cryptes de la ligne pectinée, correspondant à l’orifice interne et peut s’aboucher au niveau de la fosse ischio anale, en traversant le sphincter interne puis externe. C’est l’abouchement à la fosse ischio anale que l’on appelle orifice externe. Parfois, il arrive que le trajet fistuleux ne s’abouche pas à la fosse ischio anale mais se termine dans l’espace inter-sphinctérien : ce trajet est à l’origine d’un abcès inter-sphinctérien, appelé également abcès intra-mural. On classe les fistules en fonction de l’anatomie de leur trajet, selon la quantité de sphincter interne et externe que celui-ci traverse. La plus utilisée est la classification de Parks, détaillée dans un item dédié.

De par sa physiopathologie, l’abcès de la marge anale correspond à une suppuration qui communique avec la ligne pectinée. Il faut connaitre deux autres suppurations, qui ne communiquent pas avec la ligne pectinée : c’est le cas de l’abcès de la maladie de Verneuil anopérinéale et le sinus pilonidal infecté, qui sont chacun traité dans un item à part entière.

Diagnostic

Le diagnostic d’abcès de la marge anale est clinique. Il n’y a pas d’imagerie recommandée au diagnostic. Une IRM ou une échographie endo-anale peuvent être utiles dans certains cas, afin de réaliser une cartographie du ou des trajets fistuleux, notamment en cas de maladie de Crohn sous-jacente ou d’abcès récidivants. Un scanner peut être utile en urgence si l’on suspecte un stade déjà compliqué, faisant craindre l’évolution vers une gangrène de Fournier, que l’on évoquera dans la deuxième partie de ce topo.

Le tableau clinique est marqué par une vive douleur, souvent insomniante, à type de lancement. La fièvre est rarement présente. L’examen clinique est réalisé le plus souvent en genu pectoral. A l’inspection de la marge anale, l’abcès correspond à une tuméfaction localisée, inflammatoire, douloureuse, plus ou moins volumineuse. La tuméfaction est responsable le plus souvent d’une asymétrie des deux fosses ischio anales. Il n’y a en général pas de fièvre associée. On peut parfois repérer un orifice externe par lequel s’écoule du pus, de manière spontanée ou à la pression. Le toucher rectal est extrêmement douloureux, il n’est d’ailleurs pas systématique à la phase aiguë quand l’abcès est évident cliniquement. Il permet de s’assurer de l’absence de composante inter sphinctérienne (ou intra murale) et peut parfois permettre de palper un orifice interne. Le toucher rectal peut également servir à rechercher, par un palper bi digital, le trajet fistuleux, sous la forme d’un cordon induré. L’anuscopie est elle aussi douloureuse, non systématique. Sa réalisation permet d’objectiver une possible rectite associée en cas de maladie de Crohn ou d’infection sexuellement transmissible, et éventuellement de mettre en évidence un orifice interne.

Attention, dans un cas particulier, il peut n’y exister aucun signe clinique « externe », c’est-à-dire pas d’asymétrie des fosses ischio anales, pas de voussure inflammatoire. C’est le cas de l’abcès intra-sphinctérien (ou intra-mural) dont l’extension se fait entre les deux sphincters. L’examen de la marge anale est dans ce cas-là normal. Le toucher rectal permet de suspecter un abcès intra-mural en mettant en évidence un bombement extrêmement douloureux, qui correspond au pus cloisonné dans l’espace inter-sphinctérien.

Concernant l’éventuel apport des examens complémentaires pour le diagnostic d’abcès, citons quelques données de la littérature : dans une étude rétrospective de 2018, Konan et al ont étudié l’IRM pré opératoire de 136 patients. Dans 34% des cas, l’imagerie avait permis de mettre en évidence plusieurs données manquées par l’examen clinique : extension intra murale, trajets fistuleux borgnes, trajet en fer à cheval. En complément, dans cette étude, l’IRM avait pu fournir des données manquées par l’examen clinique de manière plus fréquente pour les trajets fistuleux complexes (54%) que pour les trajets simples (5%), p < 0.001. Ces résultats soulignent l’intérêt de l’IRM pour guider un geste de drainage en cas de fistule complexe, cette imagerie ne devant pas surtout retarder le diagnostic et la prise en charge d’un abcès de la marge anale « simple ». Concernant la différence d’apport entre IRM et échographie endo anale, une étude en aveugle datant de 2001 portant sur 34 patients avec maladie de Crohn anopérinéale a montré un taux de concordance entre données de l’imagerie et  examen sous anesthésie générale  de 91% pour l’échographie endo-anale, 87% pour l’IRM et 100% quand les deux techniques étaient combinées.

Il faut retenir que le diagnostic de l’abcès de la marge anale ne requiert pas d’examen complémentaire. Ceux-ci peuvent être utiles à un stade ultérieur, à distance de la phase aiguë inflammatoire et afin d’anticiper au mieux la prise en charge chirurgicale d’un trajet fistuleux complexe.

Prise en charge

La prise en charge d’un abcès de la marge anale se fait en deux temps.

La prise en charge en urgence consiste en l’incision de l’abcès. Ce geste a comme double intérêt de soulager le patient mais aussi d’éviter l’évolution vers des complications septiques.

L’incision d’un abcès de la marge anale peut se faire consultation dans un box classique, ou même aux urgences ou au bloc opératoire directement. L’incision se fait à l’aide de gants stériles et d’un scalpel à usage unique. Après avoir désinfecté la zone à inciser, on peut procéder à une anesthésie locale avec de la xylocaïne ou lidocaïne que l’on injecte en sous cutanée. On repère ensuite la zone la plus rénitente de l’abcès, qui ne correspond pas forcément à la zone par laquelle s’écoule le pus spontanément. L’incision doit être franche, jusqu’à la garde du scalpel, et assez large pour pouvoir permettre au pus de s’écouler de manière franche. Après l’incision, le patient est souvent immédiatement soulagé, la douleur étant principalement due aux tissus cutanés et musculaires mis en tension par le pus.

Si on choisit de réaliser l’incision de l’abcès au bloc opératoire, le patient est sous anesthésie générale, en position de la taille. On réalise une désinfection chirurgicale et on incise l’abcès au bistouri électrique. Si on repère le trajet fistuleux d’emblée, on peut drainer ce trajet à l’aide d’un séton.

Attention, il faut garder en tête un cas particulier : l’abcès inter-sphinctérien (ou intra- mural) qui ne peut pas être incisé en consultation. En effet, l’abcès se développant entre les deux sphincters, il convient d’évacuer l’abcès par voie rectale, ce qui ne peut être réalisé qu’au bloc opératoire sous anesthésie générale.

Globalement, il faut retenir que l’incision de l’abcès de le marge anale est un geste à organiser en urgence, les modalités pratiques (au bloc opératoire, en consultation, aux urgences) dépendent de l’organisation locale.

Le second temps de prise en charge de l’abcès de la marge anale correspond au drainage du trajet fistuleux sous-jacent, présent dans la grande majorité des cas en cas d’abcès de la marge anale (70 à 90% selon les études – en sachant qu’il est difficile de différencier la situation où le trajet fistuleux est « absent », ce qui est difficile à envisager quand on connait la physiopathologie de l’abcès, de la situation fréquente qui correspond au trajet fistuleux « non retrouvé » au bloc opératoire et déclaré comme « absent » dans les études). En pratique, on revoit le patient quelques semaines après l’incision de l’abcès en consultation. On recherche un cordon induré entre la fosse ischio anale et la ligne pectinée, correspondant à un trajet fistuleux. En fonction de la topographie de celui-ci et après discussion avec le patient, on programme un bloc opératoire pour drainer par séton ou sectionner le trajet fistuleux. La prise en charge des fistuleux est traitée dans un item à part entière.

A la phase aiguë de la prise en charge, on peut se poser la question de l’indication des antibiotiques pour traiter l’abcès de la marge anale. Dans la grande majorité des cas, après une incision satisfaisante avec évacuation de pus, il n’y a pas lieu de prescrire d’antibiotiques. Une antibiothérapie est indiquée en cas d’abcès diagnostiqué à un stade compliqué, notamment en cas de placard inflammatoire cutané étendu faisant craindre l’évolution vers une gangrène ou chez un patient immunodéprimé. Concernant le choix de molécules, on préfère en général l’amoxicilline-acide clavulanique ou les quinolones associées au métronidazole pendant 5 à 7 jours. L’analyse du pus en microbiologie n’est pas recommandée en pratique courante mais peut être utile en cas d’abcès récidivant, d’évolution atypique, ne répondant pas à une première cure d’antibiotique.

Les données de la littérature concernant l’intérêt d’une antibiothérapie dans la prise en charge de l’abcès de la marge anale au stade aigue sont assez pauvres mais on peut citer une méta-analyse de 2019, incluant 6 études incluant un total de 817 patients pris en charge pour un abcès de la marge anale. Trois centre cinquante-huit (43,8%) patients ont été pris en charge par incision seule, 459 (56,2%) des patients par incision et antibiotiques. Le taux de fistule chez les patients ayant été traités par antibiotiques était de 16% vs 24%. Les auteurs concluent à un effet protecteur des antibiotiques (OR 0,64; CI 0,43-0,96; p = 0,03). Ces données sont à analyser avec précaution car le taux de fistule sous-jacente après un abcès de la marge anale est un objectif principal d’évaluation discutable quand on sait que la très grande majorité des abcès sont la conséquence d’un trajet fistuleux pré existant. L’essai contrôlé randomisé ATLAS (Antibiotic Treatment foLlowing surgical drAinage of perianal abscess) comparant deux groupes de patients traités avec ou sans antibiotiques après incision d’un abcès de la marge anale est en cours et devrait pouvoir faire progresser la prise en charge.

Gangrène de Fournier

Epidémiologie

La gangrène de Fournier est une dermo-hypodermite bactérienne nécrosante avec fasciite nécrosante du périnée. Elle est due à une infection polymicrobienne des parties molles à partir d’une porte d’entrée progressant rapidement dans les tissus sous-cutanés et suivant les trajets anatomiques délimités par les fascias. Elle est de pronostic sévère avec une évolution spontanée rapide vers la défaillance multiviscérale et le décès en l’absence de prise en charge adaptée. Il existe une nette prédominance masculine avec une incidence estimée à 1,6 cas pour 100 000 hommes par an et un pic d’incidence après 50 ans La mortalité est comprise entre 10 % et 40% selon les études. Les facteurs de risque favorisant l’évolution d’un abcès vers une gangrène de Fournier comprennent le diabète, les états responsables d’une immunosuppression (cirrhose, cancer, hémopathie, etc.), l’éthylisme chronique, âges extrêmes, une mauvaise hygiène, une malnutrition, l’obésité morbide, une origine sociale défavorisée. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent favoriser l’évolution vers une gangrène de Fournier, ils sont donc à proscrire catégoriquement en cas de suppuration anale. En pratique clinique, il arrive que certains patients soient adressés en consultation de proctologie pour douleur anale secondaire à une « pathologie hémorroïdaire », sans avoir eu d’examen proctologique préalable. Des AINS sont prescrits pour soulager la « pathologie hémorroïdaire » alors que l’examen de la marge anale révèle en fait un abcès débutant, qui peut alors se compliquer rapidement vers une cellulite puis une gangrène. La suspicion de suppuration de la marge anale est une contre-indication absolue aux AINS. Autrement dit, tout patient se présentant avec une douleur de la marge anale doit être examiné, un traitement par AINS ne devant jamais être prescrit « à l’aveugle ».

Diagnostic

L’examen clinique seul permet le diagnostic. Le patient rapporte en général une douleur anale, un œdème, un érythème périnéal ou des organes génitaux externes en fonction de l’évolution de la topographie des lésions. Il existe souvent de la fièvre et il faut rechercher une tachycardie. Le premier examen clinique peut être trompeur, les signes cliniques pouvant être limités au début de la pathologie et retarder le diagnostic. Il faut s’attacher à rechercher des crépitants sous cutanés, un aspect cutané cartonné, une odeur fétide de nécrose tissulaire infectieuse, l’association variable de lésions rouges, noires ou vertes apparaissant plus tard dans l’évolution de la pathologie.

Le scanner abdomino-pelvien peut être utile pour évaluer l’extension en profondeur des lésions ou confirmer le diagnostic en cas de doute à l’examen clinique mais il ne doit en aucun cas retarder la prise en charge si la gangrène de Fournier a été constatée cliniquement.

Prise en charge médico chirurgicale

La prise en charge thérapeutique doit être la plus rapide possible, idéalement dans les 15 premières heures. La prise en charge associe un débridement chirurgical en extrême urgence à une prise en charge médicale avec antibiothérapie de large spectre probabiliste. Au bloc opératoire, la prise en charge débute par un bilan visuel des lésions. Une anuscopie est à réaliser systématiquement. Les principes de la chirurgie consistent à réaliser des incisions larges permettant l’évacuation du pus, à l’excision de la nécrose et de tous les tissus dévitalisés, fascias compris, jusqu’à obtention d’un saignement. Dans certains cas, il faut suivre les fascias et permettre de larges décollements sous-cutanés, en faisant éventuellement communiquer les incisions entre elles, drainées par des lames en caoutchouc de type Delbet. Des prélèvements bactériologiques sont effectués en per opératoires. La dérivation du flux fécal par mise en stomie n’est pas systématique, et n’est jamais à réaliser en urgence. En complément des différents temps opératoires, les mesures de réanimation doivent être mise en place dès le diagnostic. L’antibiothérapie de première intention est probabiliste et large spectre associant des bétalactamines, imidazolés et aminosides. L’antibiothérapie sera ensuite adaptés aux prélèvements per-opératoires.

Pharmacovigilance

La dapagliflozine (FORXIGA®), une molécule inhibitrice du cotransporteur sodium- glucose de type 2 (SGLT2) ayant eu l’AMM en 2020 dans le traitement du diabète de type 2 a fait l’objet d’un signalement de pharmacovigilance suggérant que les inhibiteurs du SGLT2 exposent à un risque de gangrène de Fournier. En effet, le SGLT2 est responsable de l’absorption du glucose par les néphrons. En bloquant l’effet de cette protéine, la dapaglifozine réduit la réabsorption du glucose par les reins, ce qui entraînerait une augmentation l’excrétion urinaire de sucre, favorisant la prolifération bactérienne au niveau urogénital. La littérature fait état de dizaines de cas de gangrène de Fournier favorisées par ce traitement, complétant la mise en garde éditée par l’EMA en 2018 alertant sur le lien suspecté entre gangrène de Fournier et cette classe thérapeutique. Compte tenu de la large prescription de cette classe thérapeutique chez les patients diabétiques et à l’élargissement récent de son indication aux patients insuffisants cardiaques et rénaux, l’ANSM a recommandé en 2021 «d’informer les patients des signes et symptômes suivants : une douleur intense, une sensibilité au toucher, un érythème ou un gonflement de la région génitale ou périnéale, s’accompagnant de fièvre ou d’un malaise » afin qu’ils consultent immédiatement un médecin en cas d’apparition. En cas de suspicion de gangrène de Fournier il convient d’arrêter le traitement par l’inhibiteur du SGLT-2 et d’initier une prise en charge en urgence.

Bibliographie

  1. Gaertner WB, Burgess PL, Davids JS, Lightner AL, Shogan BD, Sun MY, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula. Dis Colon Rectum [Internet]. août 2022 [cité 11 juin 2023];65(8):964. Disponible sur: https://journals.lww.com/dcrjournal/Fulltext/2022/08000/The_American_Society_o f_Colon_and_Rectal_Surgeons.6.aspx
  2. A K, Mr O, Mn Ö. The contribution of preoperative MRI to the surgical management of anal fistulas. Diagn Interv Radiol Ank Turk [Internet]. nov 2018 [cité 21 nov 2023];24(6). Disponible sur: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30272562/
  3. A B, F I, A R, L M, B S, G T, et al. Preoperative assessment of simple and complex anorectal fistulas: Tridimensional endoanal ultrasound? Magnetic resonance? Both? Radiol Med (Torino) [Internet]. mai 2019 [cité 21 nov 2023];124(5). Disponible sur: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30607867/
  4. V M, Jt D, F L, C T, H W, Dw B, et al. Antibiotic use in prevention of anal fistulas following incision and drainage of anorectal abscesses: A systematic review and meta-analysis. Am J Surg [Internet]. mai 2019 [cité 21 nov 2023];217(5). Disponible sur: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30773213/
  5. Seow-En I, Ngu J. Routine operative swab cultures and post-operative antibiotic use for uncomplicated perianal abscesses are unnecessary. ANZ J Surg. mai 2017;87(5):356‑9.
  6. van Oostendorp JY, Dekker L, van Dieren S, Bemelman WA, Han-Geurts IJM. Antibiotic Treatment foLlowing surgical drAinage of perianal abScess (ATLAS): protocol for a multicentre, double-blind, placebo-controlled, randomised trial. BMJ Open. 8 nov 2022;12(11):e067970.
  7. Lewis GD, Majeed M, Olang CA, Patel A, Gorantla VR, Davis N, et al. Fournier’s Gangrene Diagnosis and Treatment: A Systematic Review. Cureus. oct 2021;13(10):e18948.
  8. ANSM [Internet]. [cité 21 nov 2023]. Information de sécurité – Gliflozines (dapagliflozine et empagl. Disponible sur: https://ansm.sante.fr/informations-de- securite/forxiga-r-10-mg-dapagliflozine-xigduo-r-dapagliflozine-metformine- recommandations-pour-prevenir-les-risques-dacidocetose-diabetique-et-de- gangrene-de-fournier-fasciite-necrosante-perineale
  9. Sodium–Glucose Cotransporter 2 Inhibitor Use Associated With Fournier’s Gangrene: A Review of Case Reports and Spontaneous Post-Marketing Cases | Clinical Diabetes | American Diabetes Association [Internet]. [cité 18 juin 2023]. Disponible                               sur:
  10. https://diabetesjournals.org/clinical/article/40/1/78/138888/Sodium-Glucose- Cotransporter-2-Inhibitor-Use
  11. 10 A. de Carbonnières, V. Reslinger, A. Perchoch, J Fawaz , J Picard, C. Arvieux, Traitement chirurgical des gangrènes du périnée – en cours de publication
  • Manon Haas