La constipation chronique est une pathologie fréquente dont la prévalence est estimée à 10-20% de la population générale. Dans la très grande majorité des cas, une stratégie conservatrice associant des mesures hygiéno-diététiques, des exercices de rééducation et des traitements médicamenteux améliorent les symptômes. Néanmoins, ces mesures peuvent s’avérer insuffisantes dans les cas les plus sévères, associant alors des conséquences sociales et psychologiques qui impactent la qualité de vie. Dans ces rares cas de constipation chronique réfractaire au traitement conservateur, plusieurs solutions chirurgicales peuvent être proposées. Néanmoins, leurs résultats mitigés à long terme et la multiplicité des montages chirurgicaux proposés rendent complexe la décision chirurgicale. Cette mini-revue met en lumière les différentes options et propose une stratégie de décision opératoire.
Etape 1 : Comprendre le type de constipation chronique avant de poser une indication opératoire
La discussion autour d’une indication chirurgicale nécessite d’avoir compris la physiopathologie de la constipation présentée par le patient. La constipation chronique peut être en lien avec un ralentissement colique du transit (constipation de transit), ou avec un transit colique normal et/ou liée à un syndrome d’obstruction défécatoire (constipation terminale). Afin d’en préciser les mécanismes physiopathologiques, des explorations physiologiques et radiologiques sont nécessaires. Si les examens complémentaires ne sont pas indiqués en première intention dans le traitement de la constipation, ils deviennent nécessaires à l’étape du questionnement chirurgical 1.
- Un temps de transit colique identifie une constipation de transit.
- Une défécographie ou une IRM pelvienne dynamique oriente vers un syndrome d’obstruction défécatoire fonctionnel et/ou structurel. On peut déceler une évacuation incomplète (<60% du volume rectal) ou prolongée (> 150 secondes), un défaut de relaxation du muscle puborectal, ou un trouble de relaxation du canal anal. Un trouble structurel peut également être mis en évidence à ce stade, si non diagnostiqué lors du bilan clinique initial : rectocèle rétentionniste, procidence rectale interne de haut grade, péritonéocèle, ou encore megarectum.
- Une manométrie anorectale permet d’explorer la fonction anorectale et notamment rechercher un asynchronisme anorectale et définir la fonction anale.
Des éléments de l’interrogatoire sont également indispensables à cette étape à la recherche d’autres pathologies digestives ou psychologiques associées pouvant impacter la décision chirurgicale, notamment en cas de constipation de transit. L’interrogatoire doit permettre de déceler :
- Un syndrome de l’intestin irritable associé
- Des troubles de la motricité œsophagienne et/ou gastrique associés
- Par ailleurs, une évaluation psychologique est conseillée par les recommandations américaines et britanniques avant une prise de décision opératoire pour les patients présentant une constipation de transit 2-4.
Etape 2 : S’assurer que le traitement conservateur a été optimal avant de proposer une option chirurgicale
Le recours à la chirurgie dans le traitement de la constipation chronique arrive après épuisement des options médicales. Il est donc important de retracer tous les traitements proposés ainsi que leur efficacité. Le recours préalable aux lavements et irrigations coliques rétrogrades est à documenter, de même que l’usage de laxatifs stimulants lorsqu’ils sont indiqués, notamment dans la constipation de transit. Certains traitements peuvent avoir été mis de côté temporairement en raison de possibles effets indésirables et d’un investissement contraignant pour le patient. Néanmoins, lors de la discussion d’une option thérapeutique chirurgicale qui expose elle aussi à des effets indésirables propres et plus lourds, le recours à ces traitements conservateurs efficaces est à requestionner.
Par ailleurs, la persistance d’un syndrome d’obstruction défécatoire constituant une contre-indication à certaines options chirurgicales, il est important d’avoir mis en œuvre les exercices de rééducation d’un éventuel asynchronisme anorectal et d’en avoir évalué l’efficacité 2-5. D’autres mesures plus larges peuvent être nécessaires dans certains cas pour la prise en charge d’un asynchronisme anorectal, notamment lorsqu’il s’intègre dans un syndrome d’hypersensibilisation pelvienne. Une prise en charge algologique et psychologique seront alors nécessaires avant d’aller plus loin dans la prise en charge.
Synthèse
Au terme de cette première partie, vous aurez pu sélectionner les bons candidats à une discussion visant à définir si une chirurgie peut leur être utile. Les deux premières étapes de sélection du patient décrites dans ce chapitre sont capitales afin de prévenir une aggravation des symptômes par une chirurgie non justifiée. Avant la deuxième partie de cette rubrique, à paraître dans les prochains jours, il vous sera nécessaire de vous entourer d’un panel de spécialistes avec lesquels vous discuterez en concertation pluridisciplinaire des indications chirurgicales.
Les points essentiels
- Une minorité de patients atteints de constipation chronique aura recours à une chirurgie et leur identification minutieuse est capitale.
- Des examens complémentaires sont nécessaires lorsqu’un traitement médical bien conduit de la constipation est insuffisant, afin d’identifier les mécanismes en cause.
- Dans le cas particulier de la constipation de transit, une évaluation de l’ensemble des symptômes digestifs, y compris oeso-gastriques, est nécessaire, ainsi qu’une évaluation psychologique.
- Tous les traitements conservateurs disponibles doivent avoir été testés ou au moins proposés avant d’envisager une option chirurgicale.
- Le diagnostic clinique et/ou paraclinique d’un asynchronisme anorectal est à prendre en charge avant toute chirurgie.
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