Une étude néérlandaise a évalué la rééducation anopérinéale par biofeedback chez des patients atteints d’une fissure anale chronique avec une hypertonie sphinctérienne ou un asynchronisme ano-périnéal en échec d’un traitement médical bien conduit avec laxatifs et pommades myorelaxantes. 140 patients (72 femmes et 68 hommes) souffrant d’une fissure depuis plus d’un an pour la moitié, ont été séparés en deux groupes : biofeedback directement pendant 8 semaines (5 séances de 45mn) ou après 8 semaines de traitement médical. Les résultats étaient analysés à 8semaines (soit juste après le biofeedback pour le premier groupe et avant le biofeedback pour le second groupe) et à 20semaines. L’étude montre à 8 semaines une baisse de l’hyperactivité périnéale en EMG. En objectif secondaire, une cicatrisation de la fissure chez 56 % du groupe ayant reçu le biofeedback versus 21 % dans l’autre groupe. A 20 semaines, pas de changement dans le premier groupe et rattrapage dans le second groupe avec cicatrisation de 60 % des patients…. Le tonus sphinctérien, la douleur et la qualité de vie étaient également nettement améliorées par le biofeedback. La musculature périnéale interviendrait dans la chronicisation de la fissure, attendre 8 semaine de permet de guérir presque la moitié des malades inclus… Malheureusement la pénibilité des séances avec une fissure anale en place n’a pas été analysée….
Igors Iesalnieks (Allemagne) nous offre une présentation presque lapidaire sur le traitement mini invasif de la maladie pilonidale. Il rappelle que dès les années 60 on publiait déjà à propos d’une chirurgie économique (Lord, Bascom…) et malgré tout efficace du sinus pilonidal. Il passe en revue les différentes techniques disponibles, qui ont toutes plus ou moins les mêmes avantages : peu de douleur, un retour aux activités habituelles très rapide, et un risque de récidive raisonnable allant de 3 à 20% selon les techniques. A part l’application de phénol est quasi abandonnée car le taux de récidives précoces est élevé, la sinusectomie (sans ouverture du toit cutané), la mise à plat curetage (appelée lay open dans la littérature, ce terme étant souvent employé par nous Français à tort pour la résection complète du kyste), le laser, le curetage et injection de plasma enrichi en plaquettes ont toutes en commun une résection des fossettes et des orifices cutanés éventuellement au punch biopsie (« Pit Picking ») avec une épargne cutanée maximale et un curetage de la cavité infectée avec des 90% d’efficacité dans la littérature, ce qui suffirait finalement peut-être… Le prix du matériel utilisé faisant souvent de grosses différences.
Les recommandations existantes sur le sujet, en Italie, Allemagne, USA, préconisent toutes un traitement mini invasif en première intention.
Iesalnieks conclut : « Please don’t do that !!!” avec une magnifique photo d’un trou énorme après excision complète au large jusqu’à l’aponévrose sacrée. On a encore du chemin à faire en France !
Intervention au micro du célèbre et provocateur S. Laurberg : « I don’t trust such good results ».
Réponse de l’intervenant : « J’en ai opéré plus de 5000, vous pouvez croire ces chiffres ».
Ments B. (Ankara) a fait un brillant exposé sur le traitement des fistules ano/recto-vaginales. Il conclut par un algorithme simple :
A/R-V fistula -> flap, si échec -> Martius +/- colostomie (plutôt sans pour lui) +/- reconstruction sphinctérienne.
D’après lui l’intervention idéale est le Martius qu’il mettrait volontiers en traitement de première ligne…
Van Reijn D. (Hollande) rapporte une étude contrôlée plastie selon Bascom pour kyste pilonidal avec ou sans VAC. Etude arrêtée lors de l’analyse intermédiaire pour absence totale de différence entre les groupes. Petit problème : presque ¼ des malades non cicatrisés en fon d’étude. Point original et assez pragmatique : le critère principal de cette étude était une cicatrisation complète tolérant un defect purement cutané d’au maximum 5 mm.
Présentation enfin, des résultats d’une vaste étude lituanienne comparant 3 techniques chirurgicales de la maladie hémorroïdaire : hémorroïdoplastie laser, mucopexie et hémorroïdectomie classique. Essai contrôlé randomisé en double aveugle, portant sur 121 patients opérés, suivi 5 ans. Globalement l’exérèse est la plus efficace, le match entre les deux autres techniques conservatrices est plus flou. Chose étonnante, le traitement laser serait pourvoyeur de davantage d’incontinence post opératoire que ses concurrentes. Mais les chiffres défilent très vite et la présentation fort confuse ne permettra pas d’y voir très clair. Dommage.
Petit détour par les posters avant de prendre le chemin du retour. La chirurgie mini invasive en proctologie a le vent en poupe!
Plusieurs posters montrent des résultats prometteurs.
Dans le traitement de la maladie pilonidale, une équipe belge publie les résultats de son étude sur 226 patients opérés par technique laser sur 3 centres. Un suivi modeste de 129 jours mais un taux de succès intéressant de 85,4% quand on connaît les suites opératoires simples qu’offre cette procédure.
Quant aux hémorroïdes, deux études françaises sur radiofréquence et maladie hémorroïdaire interne, publiées en poster. Didelot père et fils révèlent les résultats à 5 ans de leur étude sur la thermocoagulation par radiofréquence, Anne Laurain publie les résultats à 1 an de l’étude multicentrique SNFCP/CREGG. La technique confirme ses avantages. Ces résultats déjà bien connus à l’échelle nationale sont désormais diffusés à l’international !!
De quoi motiver vos patientes à arrêter de fumer avant une chirurgie anale : les résultats d’une étude prospective allemande portant sur 41 patientes opérées pour fistule transsphinctérienne (non Crohn) entre 2012 et 2021 par la technique de la LIFT. 24% de ces patientes étaient fumeuses. Après 12 mois de suivi, le taux d’échec global était de 30%, très significativement plus élevé chez les fumeuses (70% vs 17% chez les non-fumeuses)
L’équipe de Beaujon publie les résultats d’une courte série sur la faisabilité d’une chirurgie d’épargne sphinctérienne dans le traitement du carcinome épidermoïde du canal anal récidivant ou en échec au niveau loco régional (mésorectum ou présacré, sans récidive au siège initial de la tumeur) après traitement initial par radiochimiothérapie. Un espoir pour ces patients d’échapper à l’amputation abdominopérinéale ? Entre 2012 et 2020, 10 patients ont été sélectionnés pour être proctectomisés avec TME, anastomose colo anale ; seulement 1 patient sur 2 avait une résection R0. Toutefois 4 patients sur 10 étaient toujours en vie à 5 ans, sans que l’on puisse définir quels étaient les facteurs de bon pronostic. A suivre !!
Le Sphinkeeper est-il une technique d’avenir dans le traitement de l’incontinence fécale, même sévère ? Des autrichiens livrent leur expérience. 32 patients inclus sur 3 ans, d’âge médian 74 ans, 9 petites prothèses comblantes auto expansives étaient implantées par patient en moyenne, en 38 minutes en moyenne. Aucune complication per ni post opératoire décrite, en dehors à deux mois de la nécessité de retirer 2 prothèses chez un même patient du fait de douleurs. A 6 mois, le score de Vaizey diminuait significativement de 22 à 12,5 / 24. Qui se lance ?
A l’année prochaine, le congrès se termine et les bars doivent refaire le plein.
