Troubles de la statique pelvienne : pathogénie et sémiologie clinique

Diplôme inter-universitaire – Proctologie médicochirurgicale – Fiche numéro 10

Objectifs pédagogiques

A propos des troubles de la statique pelvienne du compartiment postérieur :

• Savoir définir et différencier les troubles : colpocèle, élytrocèle, procidence interne du rectum, prolapsus rectal extériorisé, hédrocèle
• Savoir définir le syndrome de l’ulcère solitaire du rectum
• Connaître les principes physiopathologiques
• Connaître la symptomatologie associée
• Connaître les conditions d’examen clinique

Définition

Les colpocèles postérieures

Une colpocèle postérieure est une protrusion ou hernie de la paroi postérieure du vagin vers l’avant et/ou vers la vulve, qui peut rester intra-vaginale ou s’extérioriser.

Une colpocèle postérieure peut contenir différents éléments anatomiques :

• la paroi antérieure du rectum : il s’agit alors d’une hernie de la paroi antérieure du rectum à travers le septum recto-vaginal effectuant un mouvement vers l’avant. On parle de rectocèle.
• le cul-de-sac de Douglas : il s’agit d’une chute ou protrusion du cul-de-sac de Douglas d’abord vers le bas, qui vient scinder le septum recto-vaginal, puis vers l’avant. On parle d’élytrocèle. L’élytrocèle peut contenir différents éléments anatomiques, ce n’est pas systématique : des anses grêles (entérocèle), des anses coliques (sigmoïdocèle par exemple).

Les troubles de la statique pelviennes des compartiments antérieur et moyen

On parle de colpocèle antérieure lorsqu’il s’agit d’une hernie de la paroi antérieure du vagin vers l’arrière. Le contenu principal d’une colpocèle antérieure est la vessie (cystocèle). Il peut s’agir également d’une urétrocèle.

Il existe également des hystérocèles qui sont des protrusions de l’utérus vers le bas, par le vagin. La trachélocèle est la hernie du col sans utérus.

Les prolapsus du rectum

Un prolapsus rectal est une invagination de la paroi rectale vers le bas qui naît du moyen rectum (environ à 8 cm). Il peut être appelé également procidence ou intussusception rectale. Il peut s’agir d’un prolapsus uniquement muqueux, souvent à la face antérieure, ou de la totalité de la paroi rectale. Il peut être circonférentiel ou non, interne (atteignant ou s’engageant dans le canal anal) ou extériorisé (au-delà de l’anus). On parle de prolapsus interne de haut degré lorsqu’il atteint le canal anal.

Attention, il ne faut pas confondre un prolapsus rectal et un prolapsus hémorroïdaire ou muco-hémorroïdaire (prolapsus hémorroïdaire qui se prolonge d’un prolapsus uniquement muqueux et non circonférentiel du bas rectum).

Le syndrome de l’ulcère solitaire du rectum

L’ulcère solitaire du rectum est une lésion ulcérée chronique de la paroi du rectum dont l’aspect tant macroscopique que microscopique évoque un processus chronique ischémique et traumatique. Il s’agit d’un ulcère plan sur un socle fibreux avec une muqueuse périphérique inflammatoire, il est suspendu, antérieur ou antéro- latéral (40% des cas), de 4 à 10 cm de la marge anale. Il existe des formes particulières : polypoïde, circonférentielle sténosante, congestive, multiple (environ 20% des cas).

Le syndrome de l’ulcère solitaire du rectum est un tableau d’une part clinique associant un syndrome rectal (douleurs, émissions glairo-sanglantes) à une dyschésie et d’autre part histologique avec des lésions traumatiques et ischémique de la muqueuse et la paroi rectale. Il est généralement associé à la présence d’un ulcère solitaire du rectum mais parfois simplement à des lésions de rectite non spécifique. Il est généralement associé à un prolapsus ou procidence rectal interne mais jamais à un prolapsus rectal extériorisé.

Physiopathologie

Principes généraux communs aux troubles de la statique du compartiment postérieur

De nombreuses théories physiopathologiques ont été décrites avec différents niveaux de preuve. Nous proposons de garder à l’esprit 2 grands mécanismes, qui peuvent tout à fait s’associer :

• Prolapsus de force (ou de pulsion, de distension). Il s’agit de phénomènes d’hyperpressions abdominales qui s’exercent de façon répétées et chroniques sur les organes pelviens. Les principales situations sont : les efforts de poussées défécatoires, le port de charge lourde, certaines activités physiques, la grossesse, l’accouchement, l’obésité.
• Prolapsus de faiblesse (ou d’entraînement, d’affaissement). Il s’agit de phénomènes d’altération des structures de soutien des organes pelviens. Les principales situations sont : l’âge, la ménopause, les situations d’étirements du périnée (constipation, accouchement), les pathologies du tissu conjonctif, la dénutrition, la chirurgie de pelvis.

Spécificité des colpocèles postérieures

Prolapsus de force

• Existence fréquente d’une dyssynergie anorectale (20 à 75% des cas) engendrant des efforts de poussées défécatoires excessifs qui vont participer à la formation d’un cercle vicieux avec des efforts de poussée qui agrandissent la rectocèle. ⁽¹⁾
• Augmentation de la pression intra-vaginale mesurée durant des exercices physiques (course à pied, renforcement musculaire) ⁽²⁾

Prolapsus de faiblesse

• Altération du septum recto-vaginal : diminution de la cellularité et altération collagène au niveau du septum rectovaginal en cas de ménopause, diminution de la tensiométrie des ligaments utérosacrés avec l’augmentation de l’âge, la parité et la ménopause, amincissement de la musculeuse et dénervation de la paroi rectale ⁽³⁾
• La cure de cystocèle et l’hystérectomie (1⁄3 des cas environ) peuvent ouvrir l’étage postérieur et faciliter la formation d’une recotcèle. ⁽¹⁾. L’hystérectomie favorise aussi la ptose du cul-de-sac de Douglas et donc l’élytrocèle.

Spécificité des prolapsus rectaux

Prolapsus de force

• Canal anal parfois hypertonique avec dyssynergie anorectale, fréquemment associé au tableau de prolapsus ou de procidence rectale interne. Données discordantes avec ⅔ des patients constipés dans certaines études mais 80% à 90% de normalité du test d’expulsion du ballonnet et de l’évacuation du contenu rectal en défécographie dans d’autres études. ^(4–6)
• Compliance rectale abaissée
• Plus fréquent dans les formes masculines qui surviennent également plus jeune

Prolapsus de faiblesse

• Lésions musculo-ligamentaires et neurologiques qui peuvent être constitutionnelles ou acquises. Les fixations ligamentaires rectales peuvent être hypermobiles, le tissu conjonctif peut être hyperlaxe, le rectum peut être verticalisé, le Douglas profond, il peut exister une descente périnéale, un diastasis des releveurs. ⁽⁷⁾
• Canal anal parfois court et hypotonique favorisant les prolapsus extériorisés
• Iatrogènie en lien avec un antécédent de chirurgie pelvienne
• Augmentation du grade de prolapsus avec l’âge ⁽⁸⁾

Il existe un débat, non tranché, sur le fait qu’il y ait une physiopathologie et une histoire commune entre le prolapsus ou procidence rectale interne et le prolapsus rectal extériorisé. L’augmentation de grade de prolapsus avec l’âge est en faveur de l’hypothèse d’une physiopathologie commune. On considère qu’1% des prolapsus internes évoluent vers un prolapsus extériorisé à 10 ans ⁽⁹⁾. L’existence de 2 tableaux cliniques différents avec d’un côté, un canal anal fermé hypertonique et dyssynergique en cas de procidence interne et de l’autre côté un canal anal faible et hypotonique en cas de prolapsus rectal extériorisé est plus en faveur de l’hypothèse de deux tableaux cliniques mais également deux physiopathologies différentes.

Spécificité du syndrome de l’ulcère solitaire du rectum

Le syndrome d’obstruction défécatoire entraîne un prolapsus ou procidence rectal interne (mis en évidence dans 40 à 80 % des cas, ⁽¹⁰⁾) qui entraîne des contraintes mécaniques puis des lésions ischémiques répétées sur la muqueuse rectale.

Facteurs de risque et épidémiologie

Les facteurs de risque découlent de façon tout à fait logique des théories physiopathologiques développées plus haut. Nous en faisons donc une liste succincte.

Les colpocèles postérieures

• Sexe féminin (pathologie quasi-exclusivement féminine)
• Âge
• Constipation chronique
• Parité
• Privation œstrogénique
• Surpoids
• Cure de prolapsus vésical
• Hystérectomie

Les prolapsus rectaux et le syndrome de l’ulcère solitaire du rectum

• Sexe féminin (90%)
• Parité (⅔ des cas) : extraction instrumentale, épisiotomie et déchirures périnéales, accouchement d’enfant de gros poids de naissance)
• Âge :
  • pic d’incidence autour de 70 ans chez la femme
  • pic d’incidence avant 40 ans chez l’homme (“prolapsus du jeune”)
• Pathologies psychiatriques, autistique et consommation de psychotrope (15%), certainement au moins en partie du fait de dyschésie avec comportements défécatoires délétères (manœuvres digitales)
• Constipation chronique
• Pathologie pulmonaire chronique
• Syndrome d’hyperlaxité ligamentaire, syndrome d’Ehler Danlos, maladie de Marfan, mucoviscidose
• Anorexie, dénutrition
• Chirurgie pelvienne

Syndrome de l’ulcère solitaire du rectum

La fréquence est de 1/100 000 habitants/an. Le sexe ratio est moins évident que pour le prolapsus (60% de femmes et 40% d’hommes). Sinon, les facteurs de risques sont similaires à ceux du prolapsus rectal.

Symptômes

Les symptômes généraux

Ils ne sont pas spécifiques. Il faut les quantifier et préciser leur contexte de survenue. Des scores existent (ISP et QIP).

La boule (ou à minima la pesanteur interne) : par la vulve ou l’anus ? Permanente, en cas de fatigue, en fin de journée, à l’effort ? Réintégration spontanée ou provoquée ?

La constipation d’évacuation ou dyschésie : difficulté d’exonération avec sensation de vidange rectale incomplète, de blocage défécatoire, nécessité d’effort de poussée excessif et parfois de manœuvre digitale évacuatrice (externe, intra-vaginale ou intra- anale).

Scores disponibles : ODS et KESS
Pour la qualité de vie : PAC-QoL

L’incontinence anale : active (précédée d’un besoin) ou passive ? Simples suintements ? Port de protection ? Fuites pour les selles ou uniquement pour les gaz ?

Scores disponibles : Jorge et Wexner, Vaizey
Pour la qualité de vie : FIQL

Les glaires : par suintements, par défécation afécale ou mêlées aux selles.

Les saignements : à l’essuyage, mêlés aux selles, dans la cuvette ?

La douleur : ténesme lorsque le patient force sur le rectum.

Les signes fonctionnels urinaires : incontinence urinaire d’effort, mictions en plusieurs temps, infections urinaires à répétition.

Scores disponibles : MHU ou Contilife.

Les symptômes gynécologiques : dyspareunie, saignements, pertes. Scores disponibles : PIDSQ-12 et BISF-W.

Rectocèle

Le symptôme le plus fréquent est la dyschésie (59 à 100% des cas selon les études), parfois associée à une polychésie. Des manœuvres digitales par voie vaginale (très spécifique) ou externe sont possibles. Il existe parfois des souillures post-défécatoires (liées au séquestre fécal) voire une vraie incontinence. Enfin, il peut exister une sensation de boule ou pesanteur vaginale, lors de l’exonération ou en fin de journée. ⁽¹⁾

Elytrocèle +/- entérocèle

L’élytrocèle est isolée, c’est-à-dire sans rectocèle associée, dans 20% des cas. Il n’y a pas de symptômes spécifiques. Il n’y pas de dyschésie. La plainte se résume souvent à la boule ou pesanteur vaginale. ⁽¹³⁾

Prolapsus rectal non extériorisé

On trouve 40 à 50% de prolapsus de bas grade dans des séries de volontaires asymptomatiques ⁽¹⁴⁾. La responsabilité d’un prolapsus non extériorisé dans une symptomatologie pelvienne est donc toujours dure à affirmer. La présence d’un prolapsus interne n’est pas associée à un ralentissement de la vidange rectale. Elle sera plus probable en cas de prolapsus interne de haut degré. Les symptômes à envisager sont : dyschésie, douleur, faux-besoins, incontinence.

Prolapsus rectal extériorisé

La symptomatologie est plus évidente avec la description d’un boudin s’extériorisant par l’anus, de façon intermittente, généralement lors d’effort d’exonération. La ré- intériorisation du prolapsus peut être spontanée ou provoquée. Certains patients peuvent décrire, à tort, un prolapsus hémorroïdaire. On retrouve aussi fréquemment des émissions glaireuses, une incontinence, une sensation de vidange rectale incomplète.

Syndrome de l’ulcère solitaire du rectum

Les plaintes sont : saignement (70-100%), douleur / ténesme (30-90%), suintements
/ glaires (80%), dyschésie volontier associée à des faux-besoins, des manoeuvres digitales et de gros efforts de poussée (40-80%)

Examen clinique

La meilleure position est la position dite ‘gynécologique’, c’est-à-dire sur le dos avec les pieds et les genoux écartés (voire sur des étriers). Parfois, pour mettre en évidence un prolapsus, il est préférable d’examiner le patient en position assise sur une chaise percée ou accroupie.

L’examen commence par un examen du périnée en recherchant des cicatrices, fissures ou hémorroïdes, un suintement ou le prolapsus extériorisé. La distance ano- vulvaire est également notée. On peut réaliser un examen cutané, neurologique et musculaire. L’examen en poussée va permettre d’observer une colpocèle antérieure ou postérieure, un anisme, un prolapsus rectal, une descente (ou bombement) global du périnée. Il existe plusieurs classifications du degré de prolapsus, que ce soit pour la colpocèle postérieure (repère principal : la vulve) ou pour le prolapsus rectal (repère principal : le canal anal). La classification générale des troubles de la statique la plus utilisée, dans la littérature et dans la pratique, est le POP-Q (position des organes par rapport à une ligne passant au niveau de l’hymen).

Il convient ensuite de réaliser le toucher ano-rectal afin de recherche une lésion canalaire, d’évaluer la tonicité du sphincter anal interne au repos, du sphincter anal externe en contraction, de rechercher une contraction paradoxale de l’anus lors de la simulation de la poussée défécatoire (anisme). Un toucher bidigital (un doigt dans l’anus et un doigt dans le vagin) permet de rechercher un élargissement anormal de la cloison recto-vaginale en poussée, évocateur d’une élytrocèle.

L’examen vaginal avec une hémi-valve de spéculum permet successivement de refouler une éventuelle colpocèle antérieure (valve contre la paroi antérieure du vagin) pouvant démasquer une colpocèle postérieure et vice-versa.

Enfin, l’examen à l’anuscope permettra de rechercher une lésion endocanalaire, un prolapsus hémorroïdaire ou un prolapsus rectal interne de haut degré (s’avançant dans le canal anal).

Références

1. Siproudhis L, Dautrème S, Ropert A, Bretagne JF, Heresbach D, Raoul JL, et al. Dyschezia and rectocele–a marriage of convenience? Physiologic evaluation of the rectocele in a group of 52 women complaining of difficulty in evacuation. Dis Colon Rectum. 1993 Nov;36(11):1030–6.
2. O’Dell KK, Morse AN, Crawford SL, Howard A. Vaginal pressure during lifting, floor exercises, jogging, and use of hydraulic exercise machines. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2007 Dec;18(12):1481–9.
3. Söderberg MW, Falconer C, Byström B, Malmström A, Ekman G. Young women with genital prolapse have a low collagen concentration. Acta Obstet Gynecol Scand. 2004 Dec;83(12):1193–8.
4. Harmston C, Jones OM, Cunningham C, Lindsey I. The relationship between internal rectal prolapse and internal anal sphincter function. Colorectal Dis. 2011 Jul;13(7):791–5.
5. Thompson JR, Chen AH, Pettit PD m, Bridges MD. Incidence of occult rectal prolapse in patients with clinical rectoceles and defecatory dysfunction. Am J Obstet Gynecol. 2002 Dec;187(6):1494–9; discussion 1499-1500.
6. Agachan F, Pfeifer J, Wexner SD. Defecography and proctography. Results of 744 patients. Dis Colon Rectum. 1996 Aug;39(8):899–905.
7. Kraemer M, Paulus W, Kara D, Mankewitz S, Rozsnoki S. Rectal prolapse traumatizes rectal neuromuscular microstructure explaining persistent rectal dysfunction. Int J Colorectal Dis. 2016 Dec;31(12):1855–61.
8. Wijffels NA, Collinson R, Cunningham C, Lindsey I. What is the natural history of internal rectal prolapse? Colorectal Dis. 2010 Aug;12(8):822–30.
9. Allen-Mersh TG, Henry MM, Nicholls RJ. Natural history of anterior mucosal prolapse. Br J Surg. 1987 Aug;74(8):679–82.
10. Womack NR, Williams NS, Holmfield JH, Morrison JF. Pressure and prolapse–the cause of solitary rectal ulceration. Gut. 1987 Oct;28(10):1228–33.
11. Marceau C, Parc Y, Debroux E, Tiret E, Parc R. Complete rectal prolapse in young patients: psychiatric disease a risk factor of poor outcome. Colorectal Disease. 2005;7(4):360–5.
12. Sun C, Hull T, Ozuner G. Facteurs de risque et caractéristiques cliniques du prolapsus rectal chez le sujet jeune. Journal de Chirurgie Viscérale. 2014 Dec;151(6):438–43.
13. Mellgren A, Johansson C, Dolk A, Anzén B, Bremmer S, Nilsson BY, et al. Enterocele demonstrated by defaecography is associated with other pelvic floor disorders. Int J Colorectal Dis. 1994 Aug;9(3):121–4.
14. Shorvon PJ, McHugh S, Diamant NE, Somers S, Stevenson GW. Defecography in normal volunteers: results and implications. Gut. 1989 Dec;30(12):1737–49.