Traitement des hémorroïdes de grade III : hémorroïdectomie ou ligatures élastiques en consultation ? Le match est lancé…

L’article de van Oostendorp et al., publié en 2025 dans Dis Colon Rectum, présente les résultats de l’essai randomisé multicentrique HollAND mené dans 10 hôpitaux néerlandais. Il compare l’efficacité et la tolérance de l’hémorroïdectomie tripédiculaire (ouverte ou fermée) à la ligature élastique (jusqu’à deux ligatures par séance, avec un maximum de deux séances sur toute la durée de l’étude) dans la prise en charge des hémorroïdes symptomatiques de grades III.

Au total, 87 patients ont été randomisés en ouvert (40 dans le groupe chirurgie et 47 dans le groupe ligature). Les critères de jugement principal étaient l’évolution de la qualité de vie et le taux de récidive à 12 mois. Les critères secondaires incluaient la douleur post-procédure, le délai de retour à l’activité quotidienne, les complications et l’impact sur la continence. L’analyse a été réalisée en intention de traiter.

Les deux techniques ont permis une amélioration significative de la qualité de vie avec un avantage modeste mais significatif en faveur de l’hémorroïdectomie (avec une différence moyenne de 0,7 point sur 10 du score de qualité de vie (QUALY)). Le taux de récidive était nettement plus bas dans le groupe chirurgie (17 % contre 49 %). En revanche, la chirurgie était associée à davantage de douleurs postopératoires, un arrêt de travail plus long, ainsi qu’un taux de complications précoces plus élevé. Aucun effet notable sur la continence n’a été relevé.

L’essai HollAND est le premier essai randomisé contrôlé à avoir comparé la ligature élastique à l’hémorroïdectomie dans le traitement des hémorroïdes de grade III, en évaluant à la fois l’efficacité et le point de vue des patients. L’étude est méthodologiquement bien construite avec une évaluation prospective par des scores validés.

Sans surprise, l’hémorroïdectomie est plus efficace à 12 mois, mais avec des suites plus complexes et plus longues. Cette étude confirme le taux important de récidive après ligature élastique (1 patient sur deux). Toutefois, seul 1 patient sur 5 a demandé un traitement complémentaire et 13 % des patients ont nécessité une hémorroïdectomie complémentaire. In fine, la satisfaction était bonne dans les deux groupes.

Quelques limites peuvent être discutées :

• malgré les résultats favorables de l’hémorroïdectomie, le patient reste un acteur majeur dans la prise de décision ce type de pathologie bénigne. Ainsi, le recrutement dans cette étude a été freiné par des préférences thérapeutiques préexistantes marquées de la part des patients (75 % ont préféré la ligature élastique, tandis que 25 % ont opté pour l’hémorroïdectomie).
• l’étude était basée simplement sur la classification de Goligher qui est certes celle la plus utilisée en pratique courante, mais nous savons désormais l’importance d’autres symptômes dans la prise de décision comme les saignements, l’existence de thromboses hémorroïdaires externes, la présence de marisques, etc… Tout ceci n’a été ni abordé, ni décrit dans la population d’étude, ce qui peut en partie expliquer le manque d’efficacité de la ligature élastique car elle n’a pour cible que les hémorroïdes internes.
• d’autres informations auraient pu être détaillées, notamment l’expérience des opérateurs (qui pourrait influer sur les résultats et les complications).

En conclusion, cette étude conforte la supériorité de l’hémorroïdectomie sur la ligature élastique en termes d’efficacité et de taux de récidive, mais au prix d’une morbidité postopératoire plus importante. Donc, pas de vainqueur par K.O. : les deux approches gardent leur place en pratique clinique et leurs indications doivent être adaptées à chaque patient. Une information claire et partagée sur les avantages et inconvénients respectifs est donc essentielle dans la décision thérapeutique. Bref, nous allons donc continuer à faire ce que nous faisons déjà…

À suivre…