Un enjeu majeur
Les traitements du cancer du rectum ont connu d’importants progrès ces dernières décennies, permettant d’améliorer la survie et la qualité de vie des patients. Cependant, la chirurgie rectale expose la majorité des patients à des troubles fonctionnels digestifs regroupés sous le terme de LARS (Low Anterior Resection Syndrome). Ce syndrome, qui touche entre 60 et 90% 1 des patients opérés, se manifeste par une grande variété de symptômes : augmentation de la fréquence des selles, urgences fécales, fragmentation, incontinence, difficultés d’exonération, ténesme, et surtout altération de la qualité de vie.
Malgré sa fréquence et son impact, le LARS reste encore trop souvent sous-diagnostiqué et insuffisamment pris en charge. Plusieurs facteurs expliquent cette situation : la méconnaissance du trouble, la multiplicité des intervenants dans le parcours de soins, et la priorité donnée aux enjeux oncologiques dans le suivi post-opératoire. Or, la prise en charge du LARS nécessite une approche globale, coordonnée et multidisciplinaire, impliquant chirurgiens, gastroentérologues, stomathérapeutes, kinésithérapeutes, diététiciens, psychologues et médecins généralistes.
Face à ce constat, Coloplast a proposé à un groupe d’experts pluridisciplinaires composé de 4 chirurgiens digestifs (Pr Emilie Duchalais, Pr Zaher Lakkis, Pr Léon Maggiori, Pr Diane Mege) et un gastro-entérologue (Pr Véronique Vitton) d’élaborer deux outils complémentaires. Ces derniers, disponibles sur le site internet de la Société Nationale Française de Colo-Proctologie (SNFCP), répondent à un double objectif :
- Un guide à destination des professionnels de santé, pour structurer le diagnostic et harmoniser la prise en charge du LARS à chaque étape du parcours de soins, de la période pré-opératoire au suivi à long terme.
- Un livret d’information pour les patients, afin d’expliquer de façon accessible les mécanismes du LARS, les symptômes, les conseils et solutions existantes pour mieux vivre avec le LARS.
Le présent article vous informe de la disponibilité immédiate de ce travail collaboratif et a pour objectif de vous présenter les grandes lignes et d’insister sur l’importance d’une prise en charge proactive, multidisciplinaire et centrée sur le patient, à la lumière des recommandations et outils désormais disponibles.
Une proposition d’algorithme de soins structuré pour la prise en charge du LARS
La diversité et la complexité des symptômes du LARS, leur évolution dans le temps et leur retentissement sur la vie quotidienne imposent une prise en charge structurée, graduée et adaptée à chaque patient. Pour répondre à ce besoin, le groupe d’experts a proposé un algorithme de soins clair et pragmatique, destiné à guider les professionnels de santé dans l’accompagnement des patients à chaque étape du parcours.
Cet algorithme, présenté sous forme de schéma dans le Guide professionnel de santé LARS, en constitue le résumé visuel. Il reflète les recommandations rédigées dans le guide et a été conçu pour être facilement applicable dans tous les services de chirurgie digestive. Il permet ainsi d’harmoniser les pratiques et d’offrir à chaque patient un parcours de soins cohérent, quel que soit le contexte et l’environnement.
L’algorithme repose sur une approche structurée qui tient compte du moment où chaque intervention peut être proposée.
Dès la remise en continuité digestive, c’est-à-dire immédiatement après la fermeture de la stomie, la prise en charge commence systématiquement par des mesures hygiéno-diététiques : il s’agit d’instaurer des routines défécatoires, d’adapter l’alimentation et de prodiguer des conseils pour garantir la bonne consistance des selles. À ce stade, il est également recommandé d’informer le patient sur les soins de la peau péri-anale en raison des diarrhées initiales entraînant rapidement des irritations cutanées. Il est également important de proposer un soutien psychologique et diététique si nécessaire.
À partir du premier mois post-opératoire, si les mesures de base ne suffisent pas à normaliser la consistance des selles ou à réduire la fréquence des symptômes, des traitements médicamenteux peuvent être introduits. Il s’agit principalement de régulateurs de transit, comme le lopéramide, la diosmectite ou les laxatifs de lest (à base de psyllium ou d’ispaghul).
Ensuite, à partir du troisième mois après l’intervention, la rééducation ano-rectale par kinésithérapie spécialisée peut être proposée en cas de persistance des troubles, après vérification de l’absence de complication anastomotique. L’irrigation transanale peut également être envisagée, en complément ou en alternative à la rééducation, chez les patients présentant des troubles fonctionnels digestifs persistants malgré les traitements de première ligne.
En cas d’échec des mesures précédentes, la stimulation du nerf tibial postérieur (TENS) peut être proposée. Il s’agit d’une technique non invasive, réalisable à domicile, qui s’adresse aux patients souffrant de troubles d’incontinence ou d’impériosité persistants malgré les traitements initiaux. Cependant son niveau de preuve dans le traitement du LARS est moins élevé que celui de l’irrigation transanale.
Enfin, si la gêne persiste après 12 à 18 mois suivant la fermeture de la stomie, et que toutes les alternatives précédentes se sont révélées insuffisantes, d’autres prises en charges plus invasives peuvent être envisagées. Parmi celles-ci figurent la neuromodulation sacrée, l’irrigation antérograde (dispositif mis en place par voie chirurgicale ou endoscopique), ou la confection d’une stomie définitive. Ces solutions de recours sont discutées au cas par cas, principalement pour les formes sévères et réfractaires du LARS.
Cet algorithme permet d’adapter la prise en charge à chaque étape, en tenant compte de l’évolution naturelle du LARS (qui tend à s’améliorer dans les 12-18 mois suivant la chirurgie), des préférences du patient et de la balance bénéfice/risque de chaque option thérapeutique.
L’enjeu est double : éviter l’errance thérapeutique et garantir à chaque patient un parcours de soins lisible, coordonné et évolutif, mobilisant l’ensemble des ressources disponibles au sein de l’équipe pluridisciplinaire.
Référence
- Chen, T.Y., Emmertsen, K.J., Laurberg, S., 2014. Bowel dysfunction after rectal cancer treatment: a study comparing the specialist’s versus patient’s perspective. BMJ Open 4, e003374. ↩︎
Avec le soutien institutionnel de :
