A sténose tumorale colique gauche très étroite, intérêt des relations très étroites entre gastro-entérologues et chirurgiens colorectaux ?

Devant une obstruction tumorale maligne du côlon gauche en urgence, faut-il opérer d’emblée, ou poser d’abord une prothèse par voie endoscopique sous contrôle radiologique ?

Si une revue systématique de la littérature publiée récemment suggérait que la pose d’une prothèse colique pré-opératoire était associée à une réduction de la morbidité globale et du taux de stomie par rapport à une chirurgie première (1), l’European Society of Gastrointestinal Endoscopy ne recommandait pas un tel geste, à cause d’une influence délétère sur la survie (2). Ces données contradictoires ont poussé les auteurs à proposer un essai randomisé multicentrique européen, dont les premiers résultats ont été publiés en 2017 (3) et les résultats sur la survie à 3 ans dans cet article.

Trois centres italiens et deux centres espagnols ont participé à cette étude. Cent quinze patients en occlusion colique gauche sur cancer ont été randomisés entre pose de prothèse avant chirurgie (n=56) ou chirurgie première (n=59). Cinq patients ont présenté une perforation colique à l’insertion de la prothèse. Après un suivi médian de 37 mois (1-62), aucune différence significative n’a été observée entre les deux groupes en termes de survie globale (70.1% vs 69.3%), ou de survie sans récidive (65% vs 59.5%).

Cette étude est bien sûr entachée de biais, à commencer par une puissance statistique insuffisante puisque la méthodologie avait été bâtie pour l’objectif principal qui a fait l’objet de la première publication (3). Comme le soulignent les auteurs eux-mêmes, le nombre de patients est relativement faible, même s’il s’agit à ce jour du plus important essai prospectif randomisé sur ce sujet. Il faut ajouter encore que de telles études ne sont pas partout réalisables : en effet, si les chirurgiens digestifs sont rôdés à la chirurgie de l’occlusion colique (stomie d’amont ou opération de Hartmann par exemple) et qu’il existe des gardes ou astreintes de chirurgie digestive dans pratiquement tous les centres publics ou privés, il n’en va pas de même pour l’expérience des gastroentérologues dans la pose de prothèse colique et les centres disposant d’experts endoscopistes interventionnels 24/24, 7/7 ne sont pas encore très nombreux en France. De là à vouloir former quelques chirurgiens digestifs à l’endoscopie, il n’y a qu’un pas. Et l’endoscope rigide 2D, 3D, 4K, ou robotique placé dans l’ombilic ne pourrait-il pas contrôler la montée du tube souple par l’anus ? Alors là plus que jamais…

A suivre…

Jean-Luc Faucheron,
Grenoble

Références

1. Arezzo A, Passera R, Lo Secco G, et al. Stent as bridge to surgery for left-sided malignant colonic obstruction reduces adverse events and stoma rate compared with emergency surgery: results of a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Gastrointest Endosc 2017;86:416-426
2. van Hooft JE, Veld JV, Arnold D, et al.  Self-expandable metal stents for obstructing colonic and extracolonic cancer: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline, Update 2020. Endoscopy 2020;52:389-407.
3. Arezzo A, Balague C, Targarona E, et al. Colonic stenting as a bridge to surgery versus emergency surgery for malignant colonic obstruction: results of a multicentre randomized controlled trial (ESCO trial). Surg Endosc 2017;8:3296-3305.