Prise en charge chirurgicale du syndrome d’obstruction défécatoire : l’expérience italienne

Le syndrome d’obstruction défécatoire est fréquent. La prise en charge médicale de première ligne est souvent efficace. Cependant, 25 à 30 % des patients auront une prise en charge chirurgicale. Cette prise en charge chirurgicale a évolué sur ses 20 dernières années. Elle est variable, difficile à préciser et dépendante de plusieurs paramètres. L’objectif de ce travail était de décrire les approches chirurgicales dans la prise en charge du syndrome de l’obstruction défécatoire sur ses 10 dernières années dans 25 centres italiens.

Les auteurs ont différencié 6 situations en fonction des compétences sphinctériennes (rectocèle isolée, procidence rectale interne isolée, rectocèle et procidence rectale interne). Les 2 943 opérateurs des 25 centres ont indiqué le type de chirurgie réalisée pour chaque situation. En cas de rectocèle isolée chez les patients avec une bonne fonction sphinctérienne, les réparations transanales (34 %) et transvaginales (32 %) étaient les plus fréquentes. Le STARR avait été réalisé dans 20 % des cas avec une régression sur ces cinq dernières années. En cas de procidence rectale interne avec une bonne compétence sphinctérienne, la réparation transanale a été réalisée le plus fréquemment (42 %). Le STARR a été réalisé dans 30 % des cas et les rectopexies dans 23 % des cas. L’approche transanale a été de moins en moins réalisée sur ces 10 dernières années au profit du STARR et des rectopexies ventrales. En cas de rectocèle+procidence rectale interne chez les patients avec une bonne compétence sphinctérienne, la technique la plus utilisée était la rectopexie (48 %) avec une augmentation franche sur ces cinq dernières années. En cas de compétence sphinctérienne altérée, la rectocèle isolée était prise en charge le plus souvent par une réparation périnéale (58 %) ; la procidence rectale interne était prise le plus souvent en charge par une rectopexie (50%) et l’association rectocèle+procidence rectale interne par une rectopexie (38 %).

De façon globale, en cas de rectocèle associée à une procidence rectale interne, quelle que soit la fonction sphinctérienne, la rectopexie était le plus souvent réalisée et notamment sur ces 5 dernières années. Le STARR était nettement moins réalisé sur ces 3 dernières années. Les recommandations européennes proposent une prise en charge thérapeutique prenant en compte les compétences sphinctériennes. Il existe encore de nombreuses prises en charge par voie transanale, transvaginale ou par STARR qui, si on suit les recommandations, devraient être remplacés par une prise en charge par voie haute.

Cet article reflète la complexité de la prise en charge chirurgicale du syndrome d’obstruction défécatoire liée à la variabilité des situations cliniques et des techniques chirurgicales mais probablement aussi aux habitudes des chirurgiens. Ceci témoigne de la nécessité d’une évaluation clinique fonctionnelle préalable et de réunions pluridisciplinaires pour valider les indications chirurgicales.

A suivre !