Histologie
Le diagnostic de maladie de Paget est histologique. Il repose sur la mise en évidence de cellules de Paget. Elles ont l’aspect d’une cellule large globuleuse avec un cytoplasme clair et abondant et un nucléole proéminent. Elles ont la particularité de pouvoir s’organiser en thèques (amas ou groupements). La présence de cellules en bague à chaton avec des gouttelettes de mucine PAS (periodic acid schiff) positif oriente vers une forme secondaire de maladie de Paget. En immunohistochimie, plusieurs marqueurs sont recommandés pour orienter vers le diagnostic de maladie de Paget et éliminer les diagnostics différentiels : cytokératine 7 (CK7) (+), CK20 (+ ou -), p63 (-), SOX10 (-) et l’antigène carcino-embryonnaire (ACE) (+). Les principaux diagnostics différentiels histologiques sont le carcinome épidermoïde in situ (p63+), le mélanome (SOX10+) et le carcinome sébacé (p63+ ou -, adipophiline).
Plusieurs marqueurs sont également associés (mais de façon non absolue) à la localisation de la maladie de Paget. Ainsi le GCDFP15 (gross cystic disease fluid protein) est plus souvent positif en de maladie de Paget génitale et les marqueurs CDX2 et CK20 sont positifs en cas d’atteinte ano-périnéale. D’autre part, les marqueurs sont utiles pour orienter vers une maladie de Paget primaire ou secondaire. Ainsi un profil CK7+, CK20+, CDX2+, GCDFP15- et GATA3- est en faveur d’une maladie de Paget secondaire. Les CK7 et 20 sont retrouvées dans les adénocarcinomes colorectaux [3,4,7].
Enfin, la surexpression de ERBB2 (anciennement HER2) et de la protéine kinase B26-31 pourrait être associée à une maladie invasive avec métastases ganglionnaires mais la littérature est contradictoire.
Explorations complémentaires pré-thérapeutiques
Une récente revue de la littérature ayant inclus 18 600 patients atteints de maladie de Paget extramammaire (toutes localisations confondues dont 1600 patients ayant une localisation ano-périnéale) a montré que la maladie de Paget était primaire dans 82% des cas et secondaire dans 18% des cas [3]. Chez les patients ayant une maladie de Paget primaire, près de 20% avait une atteinte métastatique ganglionnaire et 2,5% des métastases à distance, principalement hépatiques, pulmonaires et osseuses.
Concernant spécifiquement la localisation ano-périnéale, une revue de la littérature ayant inclus 193 cas de maladie de Paget ano-périnéale (entre 1990 et 2008) a mis en évidence un taux de cancer synchrone chez 30% des patients [8]. Il s’agissait principalement d’un adénocarcinome ano-rectal. La tumeur était connue chez 2 patients, synchrone chez 48 patients et métachrone chez 11 patients. Les cancers génito-urinaires sont également associés à la maladie de Paget ano-périnéale [4].
Le diagnostic de maladie de Paget impose la réalisation d’examens complémentaires afin de ne pas méconnaître un cancer synchrone mais également des métastases à distance [3, 7] et de les répéter au cours de suivi car des lésions métachrones peuvent apparaître. Le tableau 3 résume les principales investigations complémentaires à envisager. L’âge, la localisation de la maladie de Paget et l’analyse histologique permettent d’orienter les explorations [3, 7].
| TDM thoraco-abdomino-pelvienne avec injection |
| IRM ano-périnéale et pelvienne avec injection |
| Bilan biologique complet +/- marqueurs tumoraux ACE (marqueur prédictif du risque métastatique), CA19-9, PSA |
| Coloscopie +/- gastroscopie |
| Cytologie urinaire |
| Eventuellement TEP-scan |
| (Échographie vésico-prostatique, voire cystoscopie) |
| Examen gynécologique avec frottis cervico-vaginal voire hystéroscopie en cas d’anomalies à l’IRM pelvienne |
| Examen dermatologique |
Références
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- Kibbi N, Owen JL, Worley B, et al. Evidence-Based Clinical Practice Guidelines for Extramammary Paget Disease. JAMA Oncol 2022 ; 8 : 618-28.
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- Darier J, Coulillaud P. Sur un cas de maladie de Paget de la region perineo- anale et scrotale. Ann Dermatol Syphiligr (Paris) 1893 ; 4 : 25e31.
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