Le traitement laser du sinus pilonidal : de l’ombre à la lumière ?

L’objectif de cette revue de la littérature était d’évaluer l’efficacité et la morbidité du traitement du sinus pilonidal infecté (SPI) par fibre laser (PiLaT pour Pilonidal disease Laser Treatment).

Au total 10 études ont été retenues (5 études prospectives dont une étude multicentrique, 3 études rétrospectives et 2 études contrôlées versus excision avec fermeture), soit 971 patients.

L’intervention était réalisée dans la plupart des cas en ambulatoire, sous anesthésie locale, loco-régionale ou générale. La durée médiane d’intervention était de 26 minutes. Au terme d’un suivi médian de 12 mois, 94,4% des patients ont cicatrisé. Le taux de récidive moyen était de 3,8%. Un second traitement laser a été réalisé chez 21 patients (échec primaire ou récidive) augmentant le taux de succès à 96,6%. L’EVA postopératoire médiane était de 2,2. Le taux de complications était de 10%, toutes jugées mineures par les auteurs et traitées médicalement en ambulatoire : infection (5,8% dont 9 cas d’abcès), sérome (1,4%) et hématome (1%).

Les auteurs ont donc conclu à l’efficacité du traitement par fibre laser du SPI avec un faible taux de complications.

Le SPI est une pathologie fréquente. Son traitement est chirurgical. En France, la technique la plus répandue est l’exérèse avec une plaie laissée ouverte, puis une cicatrisation dirigée. Cette technique « ouverte » (et ancienne !) a l’avantage de réduire le risque de récidive au prix cependant de soins infirmiers quotidiens et d’une durée de cicatrisation longue impliquant un arrêt d’activité prolongé [1].

L’idée d’un traitement moins « radical » du SPI n’est pas nouvelle. Déjà en 1970, Patey recommandait : « ne prenez pas un marteau pour écraser une mouche ! » [2]. Le développement des techniques chirurgicales mini-invasives pour le traitement du SPI suit une logique similaire à celle de la chirurgie hémorroïdaire mini-invasive : simplifier les suites opératoires et limiter aux maximum les séquelles postopératoires sans compromettre la guérison. Et aujourd’hui, nous assistons à un véritable « boom » des techniques mini-invasives… avec plus ou moins de succès !

Le traitement du SPI par fibre laser (PiLaT, SiLaT pour Sinus Laser Therapy ou encore SiLaC pour Sinus Laser Closure) est l’une des techniques mini-invasives les plus récentes. La première publication, par une équipe belge, date de 2017 [3]. Il consiste à obturer le sinus par une application radiale sur 360° d’une énergie laser (la pénétrance tissulaire est limitée à 2-3 mm). Le matériel employé est similaire à celui utilisé pour le traitement laser des fistules anales (procédure FiLaCTM). Les premiers résultats publiés dans des séries ouvertes ont rapporté des taux de guérison élevés, une cicatrisation rapide et l’absence de complication grave. Toutefois, le niveau de preuve est faible (études ouvertes, non contrôlées pour la plupart, effectif faible, suivi court, etc…).

Cette revue de la littérature n’a pu s’affranchir des biais méthodologiques inhérents aux études retenues dans l’analyse. D’autre part, l’absence de classification validée évaluant la sévérité de la maladie pilonidale, de standardisation de la procédure (modalités de l’antibioprophylaxie, réglages du générateur, énergie délivrée, exérèse des fossettes, etc…) et de facteurs prédictifs de succès clairement définis sont autant de limites.

Toutefois, cette étude a le mérite de proposer une synthèse actuelle des données de la littérature sur un grand nombre de patients (et elle inclut deux études contrôlées !). Nous pouvons en retenir trois messages positifs et rassurants : l’homogénéité des (bons) résultats à court et moyen terme au gré des études et au fil du temps, la bonne tolérance du traitement et l’absence de complications graves. En ce sens, elle nous encourage à poursuivre l’évaluation de cette technique prometteuse pour en préciser les indications et confirmer les résultats à long terme. La chirurgie mini-invasive du SPI est en marche ! 

A suivre…

Références :

1. de Parades V, Bouchard D, Janier M, et al. Pilonidal sinus disease. J Visc Surg 2013 ; 150 : 237-47.
2. Patey DH. The principles of treatment of sacrococcygeal pilonidal sinus. Proc R Soc Med 1970 ; 63 : 939-40.
3. Dessily M, Charara F, Ralea S, et al. Pilonidal sinus destruction with a radial laser probe: technique and first Belgian experience. Acta Chir Belg 2017 ; 117 : 164-8.