L’anatomie pelvienne est restaurée de manière prolongée après une rectopexie coelioscopique vs robotique : résultats à 5 ans d’un essai randomisé

De l’unique essai randomisé sur le sujet ! A l’origine de 4 publications avec 29 patientes randomisées !!
C’est un essai finlandais publié en 2016 (1), ayant randomisé 16 patientes opérées par robot et 13 patientes opérées par coelioscopie, dans un seul centre pendant 4 mois. Quelle que soit la voie d’abord, la promontofixation rectale avec prothèse était inspirée de la technique décrite par D’Hoore. Le critère de jugement principal de cet essai était le résultat anatomique objectivé sur l’IRM dynamique réalisée en postopératoire (+3 mois) en comparaison avec l’IRM dynamique préopératoire.

Outre la taille très réduite de cet essai, la population analysée avait également pour limite son hétérogénéité, avec la présence de prolapsus du rectum extériorisé (25% vs 14%), d’intussusception rectale (75% vs 79%), d’entérocèle (47% vs 42%) et de rectocèle (81% vs 69%).

Les données périopératoires étaient équivalentes, notamment en termes de durée opératoire (125 ± 27 vs 131 ± 25 min, p=0.52), de complications postopératoires (12,5 vs 8%) et de durée de séjour (2,2 ± 1,5 vs 2,5 ± 0,9 jours, p=0.71). La correction anatomique évaluée par IRM dynamique à 3 mois n’a pas montré de différence significative entre les 2 approches chirurgicales : prolapsus, intussusception et entérocèle étaient totalement corrigés, il persistait une rectocèle résiduelle de petite taille dans le groupe robot et 3 dans le groupe coelioscopie, sans différence significative.

Une publication dédiée aux résultats anatomiques et fonctionnels est parue la même année (2), rapportant une amélioration significative des différents éléments du POP-Q score, sans différence significative entre robot et coelioscopie. La dyschésie était également significativement améliorée à 3 mois (manœuvres digitales, effort de poussée, sensation d’évacuation incomplète). Aucune différence significative n’était observée pour la fonction urinaire (14% d’incontinence urinaire de novo, et 14% d’incontinence urinaire traitée), alors que la fonction sexuelle était significativement améliorée, quelle que soit l’approche chirurgicale.

Les auteurs ont ensuite publié en 2019 (3) une évaluation de la qualité de vie à 24 mois, basée sur plusieurs scores (HRQoL, PFDI-20, PFIQ-7, Wexner, ODS, POP-Q) ainsi qu’une évaluation du coût. La qualité de vie était améliorée à 3 mois postopératoire, mais déclinait à 24 mois. Il était donc noté que 87% et 69% des patients étaient satisfaits, alors que 6% et 31% ne l’étaient pas, 24 mois après rectopexie robot et coelioscopique, respectivement (p NS). De plus, un patient dans le groupe coelioscopie a nécessité une nouvelle rectopexie, réalisée par voie robotique (8%). En termes de coût, le coût global était 1,5 fois plus important avec le robot par rapport à la coelioscopie.

La dernière publication date de 2020 (citée en titre), rapportant les résultats à long terme (5 ans), cliniques, fonctionnels et radiologiques. Une nouvelle IRM dynamique a ainsi été réalisée 5 ans après la chirurgie, avec 26 patientes (3 ont été perdues de vue). On retrouvait 4 rectocèles dans chaque approche chirurgicale (29 vs 33%, p=NS ; dont 3 et 1 nouvelles pour le robot et la coelioscopie respectivement), 1 entérocèle dans le groupe robot, et 2 intussusceptions dans chaque approche chirurgicale (14 vs 17%, p=NS). Le résultat fonctionnel colorectal avait tendance à se dégrader au cours du temps, entre 3 mois et 5 ans postopératoires, seuls les symptômes urinaires n’étaient pas impactés. Entre les 2 approches chirurgicales, le résultat fonctionnel se dégradait (significativement) davantage après la coelioscopie.

Ainsi, les auteurs soulèvent l’intérêt de l’RM dynamique pour confirmer une récidive notamment d’intussusception, souvent sous-diagnostiquée à l’examen clinique, pouvant expliquer la dégradation du résultat fonctionnel avec le temps.

Si cet essai randomisé a le mérite d’exister en tant que seul essai randomisé comparant robot et coelioscopie pour la rectopexie, il est tout de même très limité par sa taille et sa population hétérogène. D’autres essais randomisés de plus grande taille sont donc nécessaires, d’autant plus que la courbe d’apprentissage robotique a progressé depuis 2012.

Mais peut être que la comparaison entre robot et coelioscopie sera toujours compliquée d’un point de vue EBM, car elle repose aussi sur l’impression (certes subjective) du chirurgien.

A suivre…

Références

1. Robot-assisted vs laparoscopic ventral rectopexy for external or internal rectal prolapse and enterocele: a randomized controlled trial.
   Mäkelä-Kaikkonen J, Rautio T, Pääkkö E, Biancari F, Ohtonen P, Mäkelä
2. Anatomical and functional changes to the pelvic floor after robotic versus laparoscopic ventral rectopexy: a randomised study.
   Mäkelä-Kaikkonen JK, Rautio TT, Koivurova S, Pääkkö E, Ohtonen P, Biancari F, Mäkelä JT.
   Int Urogynecol J. 2016;27(12):1837-1845.
3. Cost-analysis and quality of life after laparoscopic and robotic ventral mesh rectopexy for posterior compartment prolapse: a randomized trial.
   Mäkelä-Kaikkonen J, Rautio T, Ohinmaa A, Koivurova S, Ohtonen P, Sintonen H, Mäkelä J.