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La rectite à Mycoplasma genitalium : il faut y penser !

10  min

Résumé

Les infections sexuellement transmissibles représentent un enjeu majeur de santé publique. Leur incidence est en constante augmentation. La prévalence de l’infection ano-rectale à Mycoplasma genitalium est estimée à environ 5% chez la femme et 10% chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes. Elle est 2 à 3 fois plus fréquente que l’infection urétrale. Ce n’est que récemment que le rôle pathogène de Mycoplasma genitalium dans les infections ano-rectales a été reconnu du fait notamment de la fréquence élevée des portages asymptomatiques. Le diagnostic repose sur la biologie moléculaire : détection directe par test d’amplification des acides nucléiques de Mycoplasma genitalium. La recherche de Mycoplasma genitalium est indiquée en cas de rectite infectieuse après avoir éliminé une infection à chlamydia et gonocoque. Le taux de résistance aux macrolides dépasse 60% dans certaines populations. La recherche de mutations prédisposant à une résistance aux macrolides doit être systématique. L’antibiothérapie repose en première intention sur l’azithromycine ou la moxifloxacine en cas de résistance.

Mots clés : infections sexuellement transmises, Mycoplasma genitalium, rectite, dépistage

Think of Mycoplasma genitalium in cases of proctitis !

Abstract

Sexually transmitted infections are a major public health issue. Their incidence is steadily increasing. The prevalence of anorectal Mycoplasma genitalium infection is estimated at approximately 5% in women and 10% in men who have sex with men. It is 2 to 3 times more common than urethral infection. It is only recently that the pathogenic role of Mycoplasma genitalium in anorectal infections has been recognized, notably due to the high rate of asymptomatic carriage. Diagnosis is based on molecular biology: direct PCR detection of Mycoplasma genitalium. Testing for Mycoplasma genitalium by PCR is indicated in cases of infectious proctitis after ruling out chlamydia and gonococcus infections. The rate of resistance to macrolides exceeds 60% in certain populations. Testing for mutations predisposing to macrolide resistance must be systematic. First-line antibiotic treatment is based on azithromycin or moxifloxacin in cases of resistance.

Key words: sexually transmitted infection, Mycoplasma genitalium, proctitis, screening

Introduction

Les infections sexuellement transmissibles (IST) représentent un enjeu majeur de santé publique. Leur incidence est en constante augmentation, particulièrement depuis l’avènement de la prophylaxie pré-exposition contre le VIH (PrEP). En 2020, l’OMS estimait à 374 millions le nombre de personnes ayant contracté l’une des quatre IST suivantes : chlamydiose (129 millions), gonorrhée (82 millions), syphilis (7,1 millions) et trichomonase (156 millions) [1]. En France les nombres de diagnostics d’infection à Chlamydia trachomatis (CT), gonocoque (NG) ou de syphilis ont été estimés respectivement à 55 500, 23 000 et 5 800 en 2023. Ils continuent d’augmenter sur les années récentes [2].

Mycoplasmes uro-génitaux

Les mycoplasmes appartiennent à la classe des Mollicutes. Ce sont des bactéries sans paroi cellulaire, ce qui les rend insensibles aux bêta-lactamines. Parmi eux, Ureaplasma spp. et Mycoplasma hominis sont considérés comme commensaux (mais peuvent être pathogènes), tandis que Mycoplasma genitalium (MG) est une IST. Il se transmet par contacts sexuels génitaux ou ano-génitaux. Le portage asymptomatique des mycoplasmes uro-génitaux est fréquent.

Épidémiologie

La prévalence de l’infection urétrale asymptomatique à MG est estimée à 1 % dans la population générale, 3,2 % chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH), et 15,9 % chez les travailleuses du sexe [3]. Le rôle pathogène de MG dans les infections uro-génitales n’est plus à démontrer. Chez l’homme cette infection est associée à 10 à 35 % des urétrites non liées à NG ou à CT [4]. Chez la femme, l’infection à MG peut également être responsable de cervicites et d’infections pelviennes profondes (endométrite et salpingite).

Concernant l’infection ano-rectale, sa prévalence est de 5,8 % chez les femmes (jusqu’à 22% chez les femmes à haut risque d’IST) [5] et d’environ 10 % chez les HSH [6]. L’infection ano-rectale est ainsi 2 à 3 fois plus fréquente que l’infection urétrale. Les principaux facteurs de risque d’infection ano-rectale à MG sont les rapports anaux non protégés, la prise d’un traitement PrEP et l’infection par le VIH. La prévalence élevée de l’infection, le fait qu’elle soit le plus souvent asymptomatique (> 90 % des cas) et l’association fréquente à d’autres IST ont longtemps fait douter du rôle pathogène de MG au niveau rectal. Toutefois, plusieurs données tendent à établir un lien de causalité entre infection à MG et rectite :

  • Une prévalence supérieure de l’infection à MG chez les patients présentant une rectite [7,8]
  • Une concentration bactérienne à MG plus élevée en cas de rectite [9]
  • Une infection à MG « isolée » (sans co-infection par une autre IST) dans 2 cas sur 3 chez les patients présentant une rectite infectieuse [10]
  • Enfin si l’infection ano-rectale à MG est souvent asymptomatique…c’est le cas pour beaucoup d’IST ! [11]

Les recommandations (2021) de l’Académie Européenne de Dermatologie et Vénérologie classent MG dans les causes bactériennes de rectites sexuellement transmises [12].

Diagnostic et recherche de résistances aux antibiotiques

Le tableau clinique est souvent peu bruyant. Le syndrome rectal, les rectorragies, les écoulements purulents par l’anus et l’inflammation de la muqueuse rectale semblent moins sévères par rapport aux rectites à NG et CT [10].
La culture de MG est fastidieuse et n’a pas d’intérêt. Le diagnostic repose sur la biologie moléculaire et l’identification directe de MG par des tests d’amplification des acides nucléiques ou TAAN à partir d’un écouvillon rectal [12, 13]. Les cibles sont le gène de l’adhésine majeur de cette bactérie ou l’ARN 16S. La recherche de MG par TAAN est indiquée en cas de rectite infectieuse en l’absence d’infection à CT et NG (qui sont plus fréquemment impliqués) [13]. Il existe aujourd’hui des tests multiplex permettant la recherche de plusieurs germes à partir d’un même prélèvement. Comme pour toute IST, il faut rechercher une co-infection (VIH, hépatites A, B, C et syphilis) et dépister le ou les partenaires sexuels.
La recherche des mutations de résistance aux macrolides, également par biologie moléculaire (TAAN), doit être systématique. La recherche de résistance aux fluoroquinolones (FQ) est proposée en cas d’échec des traitements de première intention et effectuée la plupart du temps par séquençage. Elle n’est pas disponible facilement en routine. En France, elle peut être réalisée par le centre national de référence (CNR) des IST bactériennes au CHU de Bordeaux sur demande. Le développement et l’évaluation de trousses de tests de biologie moléculaire sont en cours.

Traitement

Il est recommandé de ne traiter que les patients symptomatiques, en l’absence d’infection à CT et/ou NG. Il est également recommandé de traiter le ou les partenaires sexuels en cas d’infection confirmée (même asymptomatique et avec la même antibiothérapie) afin de limiter le risque de recontamination [13-15].
L’antibiothérapie doit tenir compte de la résistance croissante aux antibiotiques. Le taux de résistance aux macrolides est supérieur à 60% chez les HSH et supérieur à 15% pour les FQ [10].
Les dernières recommandations françaises (HAS 2025) recommandent l’azithromycine (macrolide) per os 1 g J1, puis 500 mg par jour pendant 2 jours (soit 2 g sur 3 jours) et, en cas de résistance aux macrolides ou d’échec à ce premier traitement, la moxifloxacine (FQ) 400 mg per os pendant 7 jours [13] (figure 1). Si l’antibiothérapie ne peut être différée, le traitement séquentiel guidé par la résistance est à privilégier : doxycycline 200 mg/j durant 7 jours puis relai par azithromycine ou moxifloxacine en cas de résistance aux macrolides [13, 14]. Le traitement séquentiel est le traitement privilégié par les recommandations anglo-saxonnes (2025) [15]. Bien que la doxycycline soit peu efficace (taux d’éradication de 30 à 40% en monothérapie), son utilisation suivie d’une antibiothérapie guidée par la résistance aux macrolides améliorerait le taux d’efficacité du traitement (> 95%). En effet, la doxycycline permettrait de diminuer la concentration bactérienne et le risque de sélection de souches résistantes. A ce jour, il n’existe aucun essai contrôlé comparant la stratégie de traitement séquentiel avec un traitement d’emblée documenté, en termes d’efficacité, de tolérance ou d’acquisition de résistances.
En cas d’échec de l’azithromycine et/ou de la moxifloxacine, différents schémas thérapeutiques sont utilisables : doxycycline, minocycline et pristinamycine. Un avis d’un médecin spécialisé dans le traitement des IST est recommandé [13].
Il n’est pas recommandé de contrôler l’éradication de MG en cas de traitement bien conduit avec une bonne évolution clinique (patient asymptomatique). Le test d’éradication ne doit être effectué qu’en cas de persistance des symptômes à plus de 3 semaines de la fin du traitement (risque de faux positif en cas de contrôle précoce) [13]. Une nouvelle recherche de co-infections (NG et CT notamment) peut être utile.
Enfin, l’information du ou des partenaires ainsi que l’utilisation du préservatif durant le traitement sont recommandées.

Figure 1 - Conduite à tenir pour la prise en charge diagnostique et thérapeutique d’une suspicion d’infection symptomatique non compliquée à MG en l’absence de co-infections
Figure 1 : Conduite à tenir pour la prise en charge diagnostique et thérapeutique d’une suspicion d’infection symptomatique non compliquée à MG en l’absence de co-infections (d’après [13])

Conclusion

L’infection ano-rectale à MG est fréquente, particulièrement chez les HSH et les personnes vivant avec le VIH. MG peut être responsable de rectites. Il s’agit toutefois d’un diagnostic d’élimination après exclusion d’une infection à CT et à NG. Le diagnostic repose sur la détection directe de MG par TAAN sur un écouvillon rectal. L’augmentation de la résistance de MG aux macrolides et FQ impose un diagnostic de certitude et la recherche de résistances.

Références

  1. https://www.who.int/fr/news-room/fact-sheets/detail/sexually-transmitted-infections-(stis)
  2. https://www.santepubliquefrance.fr/maladies-et-traumatismes/infections-sexuellement-transmissibles/vih-sida/documents/bulletin-national/vih-et-ist-bacteriennes-en-france.-bilan-2023
  3. Baumann L, Cina M, Egli-Gany D, et al. Prevalence of Mycoplasma genitalium in different population groups: systematic review andmeta-analysis. Sex Transm Infect 2018;94(4):255‑62.
  4. Taylor-Robinson D , Jensen JS. Mycoplasma genitalium: from chrysalis to multicolored butterfly. Clin Microbiol Rev 2011; 24:498–514.
  5. Perry MD, Jones S, Bertram A, et al. The prevalence of Mycoplasma genitalium (MG) and Trichomonas vaginalis (TV) at testing centers in Belgium, Germany, Spain, and the UK using the cobas TV/MG molecular assay. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2023;42(1):43-52.
  6. Sokoll PR, Migliavaca CB, Siebert U, Schmid D, Arvandi M. Prevalence of Mycoplasma genitalium infection among HIV PrEP users: a systematic review and meta-analysis. Sex Transm Infect 2023;99(5):351-9.
  7. Latimer RL, Shilling HS, Vodstrcil LA, et al. Prevalence of Mycoplasma genitalium by anatomical site in men who have sex with men: a systematic review and meta-analysis. Sex Transm Infect 2020;96(8):563-70.
  8. Chow EPF, Lee D, Bond S, et al. Nonclassical pathogens as causative agents of proctitis in men who have sex with men. Open Forum Infect Dis 2021;8(7):ofab137.
  9. Bissessor M, Tabrizi SN, Bradshaw CS, et al. The contribution of Mycoplasma genitalium to the aetiology of sexually acquired infectious proctitis in men who have sex with men. Clin Microbiol Infect 2016;22(3):260-5.
  10. Berti V, Blondel J, Spindler L, et al. Infective anoproctitis in men having sex with men: Don’t forget Mycoplasma genitalium. Infect Dis Now 2023;53(8):104771.
  11. Kogler A, Sadoghi B, Draschl A, et al. Prevalence of Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae and Mycoplasma genitalium at pharyngeal and anorectal sites in patients presenting to an STI outpatient ward. J Eur Acad Dermatol Venereol 2025;39(2):389-97.
  12. de Vries HJC, Nori AV, Kiellberg Larsen H, et al. 2021 European Guideline on the management of proctitis, proctocolitis and enteritis caused by sexually transmissible pathogens. J Eur Acad Dermatol Venereol 2021;35(7):1434-43.
  13. https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2025-05/traitement_curatif_des_personnes_infectees_par_mycoplasma_genitalium_-_argumentaire.pdf
  14. Jensen JS, Cusini M, Gomberg M, Moi H, Wilson J, Unemo M. 2021 European guideline on the management of Mycoplasma genitalium infections. J Eur Acad Dermatol Venereol 2022;36(5):641-50.
  15. https://www.bashh.org/_userfiles/pages/files/ba02_guideline_mgen_public_cons_version_jan_2025.pdf
  • Lucas Spindler