La place de la chirurgie dans le traitement de la constipation chronique – 2/2 – Bien connaître les options chirurgicales et leurs résultats pour bien choisir

Les options chirurgicales varient selon la nature de la constipation avec certaines options spécifiques du syndrome d’obstruction défécatoire et d’autres relatives à la constipation de transit. Les indications opératoires restent limitées à des patients extrêmement bien sélectionnés et bien informés des avantages et inconvénients de chaque option (Figure 1). La décision opératoire et l’option chirurgicale font l’objet d’une discussion pluridisciplinaire incluant a minima un chirurgien digestif et un gastroentérologue, experts en troubles fonctionnels digestifs, et aux autres spécialités de pélvipérinéologie le cas échéant¹¹.

Le traitement chirurgical d’un syndrome d’obstruction défécatoire

Chirurgie d’une rectocèle symptomatique

30 à 70% des patients consultants pour constipation chronique présentent une rectocèle. Néanmoins, seuls 50% des femmes avec une rectocèle rapportent des symptômes imputables à cette dernière, et une minorité aura finalement recours à une correction chirurgicale. L’indication opératoire est uniquement posée en cas de rectocèle considérée comme responsable de la constipation terminale ou de perception d’une boule vaginale. La voie transvaginale autologue ou l’abord transanal selon Sullivan sont les deux voies privilégiées pour la correction des rectocèles isolées moyennes et basses. La rectopexie au promontoire avec renfort prothétique par abord coelioscopique avec ou sans assistance robotique est l’option de choix en cas de rectocèle apicale et/ou de nécessité de réparation concomitante de troubles de la statique des étages moyen et antérieur.¹

Chirurgie d’une procidence interne de haut grade ou un prolapsus rectal extériorisé

L’indication chirurgicale des procidences internes reste débattue, notamment en cas de procidence de faible grade. Néanmoins, la correction d’une procidence interne de haut grade ou d’un prolapsus rectal extériorisé est proposée chez les patients constipés chroniques après échec des mesures hygiéno-diététiques, médicamenteuses et de rééducation anale en cas d’asynchronisme. D’autres symptômes, survenant principalement en situation d’effort : fuites anales de glaires, fragmentation ou urgences défécatoires, peuvent être recherchés et leur présence orientera la décision opératoire. La rectopexie au promontoire avec renfort prothétique par abord mini-invasif reste aujourd’hui la technique de choix pour le traitement des procidences internes par analogie au traitement du prolapsus rectal extériorisé. Néanmoins, les séries dédiées aux patients opérés pour procidence interne restent d’effectif limité².

L’agrafage rectal par voie transanale (STARR) est de moins en moins réalisé, en raison de la morbidité associée à cette technique, et notamment la survenue d’impériosités fécales dans 25% des cas³.

Chirurgie d’un mégarectum idiopathique

La proctectomie avec anastomose colorectale basse ou la rectoplastie par réduction verticale demeurent des interventions relativement confidentielles dans le traitement de la constipation. Ces options sont proposées par peu d’équipes dans la prise en charge des patients présentant un mégarectum idiopathique isolé, défini par un diamètre rectal > 6,5 cm, et réfractaire aux traitements conservateurs de la constipation chronique. Le principe de cette option est de réduire le volume du rectum en le réséquant complètement ou en agrafant verticalement sa face antérieure. Les résultats rapportés sur deux petites séries de moins de dix patients faisaient état de cas de décès et de complications graves pour un résultat fonctionnel satisfaisant⁴. Dans ces séries déjà anciennes, la présence ainsi que la prise en charge préalable d’un asynchronisme anorectal n’est pas rapportée. En l’état actuel des connaissances, il est donc difficile de conclure sur l’intérêt et la place de ces chirurgies rectales.

Pour en savoir plus

• La dyschésie peut-elle être traitée chirurgicalement ?

La neuromodulation des racines sacrées

La neurostimulation des racines sacrées est connue pour stimuler la motricité colique en augmentant la fréquence des ondes péristaltiques. Néanmoins, les 4 essais randomisés évaluant la neurostimulation sacrée dans le traitement de la constipation chronique réfractaire rapportent des résultats divergents. Seul l’essai randomisé contrôlé néerlandais No.2-Trial démontre une amélioration significative des signes de constipation et de la qualité de vie. Dans cet essai, contrairement aux 3 autres, les 67 patients inclus étaient strictement sélectionnés avec une constipation de transit isolée, sans syndrome d’obstruction défécatoire⁵. La sélection des patients implantés après la phase de test (4 semaines) était basée sur l’obtention de ≥ 3 exonérations par semaine. Selon ce protocole, 75% des patients testés étaient implantés. Malgré ces résultats, la neurostimulation des racines sacrées n’est remboursée que dans l’indication de l’incontinence fécale en France. Ainsi, elle peut être proposée aux patients souffrant d’une constipation de transit associée à une incontinence fécale.

Pour en savoir plus

• La neurostimulation des racines sacrées si les symptômes persistent
• Neuromodulation des racines sacrées

L’abord caecal pour réalisation de lavements coliques antérogrades

Les lavements coliques antérogrades améliorent la vidange colique et rectale en facilitant l’irrigation du côlon et du rectum et en stimulant les contractions péristaltiques. L’abord caecal peut être réalisé par voie chirurgicale en utilisant l’appendice selon le procédé de Malone (remplacé par un lambeau iléal ou caecal chez les patients appendicectomisés). Une technique mini-invasive plus récente consiste à mettre en place un cathéter intracaecal de Chait-Trapdoor par voie percutanée endoscopique. Ce cathéter est maintenu en place au long cours en position intracaecale par son extrémité en queue de cochon. 

Plusieurs séries rétrospectives et prospectives ont démontré que les lavements coliques antérogrades améliorent significativement les scores de constipation et de qualité de vie des patients réfractaires au traitement médical⁶. Les effets indésirables rapportés varient selon la technique utilisée pour la confection de l’abord caecal. Concernant les « Malone chirurgicaux », il est rapporté plus de fuites fécales et de sténose, respectivement à hauteur de 16% et 11%. Quant aux « Malone endoscopiques » il est rapporté plus de douleurs et de bourgeons inflammatoires autour du cathéter, respectivement 48% et 42%.

Cette option peut être proposée à tout patient constipé chronique réfractaire quel que soit le mécanisme physiopathologique de sa constipation.  

La colectomie (sub)totale pour constipation de transit isolée

Différents types de colectomies ont été proposées dans le traitement de la constipation de transit : d’une part les colectomies subtotales avec anastomose iléorectale, iléosigmoïdienne ou caecorectale, et d’autre part les colectomies segmentaires. La colectomie totale avec anastomose iléorectale est la technique la plus étudiée et celle dont les résultats fonctionnels ont été les plus rapportés⁷. Les colectomies segmentaires intéressent le segment atteint lorsqu’un segment spécifique a pu être identifié par les examens complémentaires. Il s’agit le plus souvent de mégasigmoïde isolé dans un contexte de constipation de transit.

Le taux de satisfaction des patients est globalement élevé atteignant 85% à long terme après colectomie, avec une réduction des scores fonctionnels de constipation jusqu’à 15 ans de suivi^7-10. En revanche, les patients opérés rapportent diarrhées et incontinence fécale dans 5-15% des cas, la persistance de douleurs abdominales dans 30-50% des cas et de ballonnements dans 10-40% des cas. Enfin, 10-30% des patients rapportent une récidive de la constipation. La colectomie subtotale avec anastomose iléosigmoïdienne ou caecorectale semble réduire le taux de diarrhées et d’incontinence fécale postopératoire en comparaison à la colectomie totale avec anastomose iléorectale. Néanmoins, il est difficile de conclure à une équivalence d’efficacité entre ces deux procédures chirurgicales, faute d’étude comparative de qualité^8,9. 

Les résultats des études restent très hétérogènes en partie lié à la multiplicité des techniques évaluées et à la sélection des patients opérés. De plus, les colectomies totales ou subtotales sont associées à un taux de morbidité précoce de l’ordre de 30%. Le taux de réinterventions à long terme liées à une complication, des occlusions récidivantes, ou un manque d’efficacité s’élève également à 30%. Face à des résultats mitigés à long terme et à des taux de morbidité élevés, il est capital de bien sélectionner les patients et de bien les informer des résultats et des éventuelles complications attendues.

Une revue de la littérature réalisée en 2017 par un groupe de travail britannique a permis d’émettre des recommandations sur la sélection des patients candidats à une colectomie pour constipation de transit (Tableau 1). En excluant les patients présentant une contre-indication absolue ou au moins deux contre-indications relatives, seulement 1,7% d’entre eux seraient candidats à une colectomie. Cette cohorte est basée sur 1568 patients référés en centres spécialisés pour la prise en charge d’une constipation de transit prouvée et réfractaire au traitement médical¹⁰. La présence de troubles psychologiques significatifs ou d’une pathologie psychiatrique sous-jacente est associée dans quelques séries à un mauvais résultat fonctionnel, justifiant de tenir également compte de ce critère de sélection^7,10-11.

Critères de sélection pour une colectomie chez les patients constipés chroniques
Indication	Constipation de transit prouvée
Contre-indication
Absolue	Troubles de la motricité oesogastrique prouvés
	Transit colorectal allongé mais non démontré
Relative	Symptômes oesogastriques associés
	Syndrome d’obstruction à la défécation associé
	Symptômes significatifs de douleurs abdominales et ballonnements, incluant le diagnostic de syndrome de l’intestin irritable
	Incontinence fécale ou altération fonctionnelle du sphincter anal

La stomie dans les cas les plus sévères

La stomie est la solution proposée chez les patients ne parvenant pas à soulager les symptômes avec les solutions proposées précédemment.

L’iléostomie latérale est associée à un taux élevé de satisfaction (75%) ainsi qu’une efficacité sur les symptômes de constipation supérieure à 90%. La qualité de vie est améliorée dans 70% des cas. Néanmoins, l’iléostomie présente également des inconvénients dont les patients doivent être informés au préalable : un risque de déshydratation aigüe estimé à 30% sur le long terme, et des réinterventions chirurgicales rapportées pour 2/3 des patients. Dans le cas de segments coliques exclus devenant symptomatiques après dérivation par iléostomie, une seconde procédure pour l’exérèse des segments coliques exclus devenant symptomatiques est réalisée dans 25% des patients iléostomisés. Les réinterventions chirurgicales en lien avec des complications stomiales concernent plus de la moitié des patients^8,12.

La colostomie latérale dérivant le segment colique suspecté d’être en cause dans les symptômes de constipation semble moins efficace dans les séries de très faibles effectifs. Cette option n’est donc pas à prioriser.

Synthèse

La constipation chronique est une pathologie dont le traitement demeure principalement médical dans la très grande majorité des cas. Le recours à une intervention chirurgicale pour cette indication doit être extrêmement bien mesuré, en raison des complications potentiellement sévères. Les indications opératoires font l’objet de discussions pluridisciplinaires après une période de traitement médical bien conduite et la réalisation d’examens complémentaires adaptés. Compte-tenu des suites opératoires possiblement compliquées, nous nous devons d’informer le patient de tous les aspects de la chirurgie afin qu’ils puissent participer à la décision. Les patients bien sélectionnés sont globalement satisfaits de leur prise en charge chirurgicale.

Points essentiels

• La décision opératoire et la nature de la chirurgie proposée font l’objet d’une discussion pluridisciplinaire.
• La correction d’un trouble de la statique pelvienne est indiquée chez le patient constipé s’il est considéré responsable d’un syndrome d’obstruction défécatoire, et après avoir éliminé et traité un asynchronisme anorectal.
• L’abord caecal pour réaliser des lavements coliques antérogrades et la neurostimulation des racines sacrées sont les deux options chirurgicales les moins invasives. La neurostimulation sacrée n’est remboursée en France qu’en cas d’incontinence fécale associée.
• La colectomie totale avec anastomose iléorectale n’est réservée qu’à moins de 2% des patients constipés chroniques ultra-sélectionnés, informés et conscients des risques associés de morbidité sévère, pour une satisfaction globale proche de 75%.
• L’iléostomie latérale est la solution de dernier recours pour des patients également informés d’un risque supérieur à 50% de réinterventions à long terme.

Bibliographie

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