Diplôme inter-universitaire – Proctologie médicochirurgicale – Fiche numéro 8
Objectifs pédagogiques
- Connaître les enjeux de la pandémie liée à human papillomavirus et son risque oncogène.
- Connaître les différentes implications de la prévention primaire de cette infection virale.
- Savoir identifier les lésions condylomateuses de la sphère anorectale et génitale.
- Connaître les explorations complémentaires à réaliser.
- Connaître les principaux traitements des condylomes anaux et savoir orienter le choix thérapeutique
Le Human Papilloma Virus, appelé plus couramment l’HPV, est l’infection sexuellement transmissible la plus fréquente et répandue puisque 70 à 80 % des humains sexuellement actifs seront exposés à l’HPV au cours de leurs vie. Avec plus de 120 génotypes, à bas risque ou haut risque oncogène, il est responsable en France par an de 100 000 cas de condylomes, 3000 cancers du col de l’utérus, 2000 cancers de l’anus et 1600 cancers ORL.
L’HPV qu’est-ce que c’est ?
L’HPV est un virus à ADN non enveloppé très résistant dans l’environnement. Sa transmission se fait lors de rapports sexuels ou simplement « intimes » (génitaux, anaux ou oro-génitaux). Les alpha HPV muqueux sont classés en HPV à bas risque oncogène, comme les HPV 6 et 11 responsables de la majorité des condylomes acuminés, et en HPV à haut risque oncogène comme les HPV 16 ou 18 qui sont ceux les plus fréquemment détectés dans les cancers liés aux HPV. Dans l’immense majorité des cas, l’infection est bénigne avec une clairance virale en quelques mois ou années. Dans certains cas, finalement rares, la persistance virale et la prolifération cellulaire non contrôlée peuvent aboutir à des lésions néoplasiques ano-génitales ou ORL. La carcinogénèse est assez lente puisqu’elle se compte en années voire plusieurs dizaines d’années. Pour les lésions du col et de l’anus il existe des lésions précancéreuses qui permettent de mettre en place des dépistages. Les facteurs de risques d’évolution vers le cancer sont la persistance de l’infection, le type d’HPV (HPV 16 est responsable de plus de 95% des cancers de l’anus), la multi infection à HPV de haut risque et l’infection par le VIH.
Comment prévenir l’infection ?
La prévention primaire par le vaccin anti HPV est extrêmement efficace. En 2023, la population cible sont les filles et les garçons entre 11 et 14 ans avec un schéma à deux injections de Gardasil 9 (M0 et M6). On peut également vacciner en rattrapage les garçons et les filles jusqu’à 26 ans révolus avec un schéma à 3 doses (M0, M2, M6).
Actuellement, il n’y a pas de recommandation à vacciner en prévention secondaire. Dans les pays ayant une bonne couverture vaccinale, les études ont montré une quasi-disparition des condylomes, des lésions pré cancéreuses et des cancers du col de l’utérus. Cette vaccination est également bien tolérée avec un recul de plus de 500 millions de doses injectées en 2023 dans le monde. La couverture vaccinale en France reste mauvaise puisqu’elle est à peine de 50% chez les femmes.
En dehors du vaccin, le préservatif offre une protection incomplète mais son utilisation semble toutefois diminuer le taux d’infection des hommes. Le tabagisme est un facteur de risque d’infection à HPV, notamment oncogènes, avec une diminution de la probabilité de clairance. Enfin, il apparait que la circoncision serait un facteur protecteur contre l’infection à HPV. En cas de condylome, le risque de transmission au partenaire est élevé mais il ne développera pas forcément de lésion visibles (dans 15 à 60% des cas seulement). Il faut donc conseiller un dépistage du partenaire. Le temps d’incubation avant apparition des condylomes est en médiane de 3 mois chez la femme et de 11 mois chez l’homme.
Poser le diagnostic de lésions condylomateuses
Un condylome est une lésion ano génitale à papillomavirus visible à l’œil nu. On les retrouve au niveau du périnée, des organes génitaux externes, sur la marge anale et dans le canal anal jusqu’à la ligne pectinée.
Le virus reste au niveau des épithéliums malpighiens et n’atteint donc pas la muqueuse rectale. La lésion typique est le condylome acuminé, c’est une lésion exophytique avec un aspect caractéristique en crête de coq. Le plus souvent, ces lésions typiques ne contiennent pas de dysplasie de haut grade, puisque qu’elles sont le plus souvent liés aux HPV à bas risque 6 et 11. Reconnaitre un condylome n’est pas toujours facile car leur aspect est parfois variable : forme plane, lenticulaire, parfois de couleurs très disparates blanchâtre, rosée, ardoisée également notamment sur les phototypes foncés. En cas de doute sur la nature de la lésion ou l’existence de dysplasie, il ne faut pas hésiter à réaliser une biopsie.
Quel dépistage proposer pour le patient et son entourage ?
En cas de condylomes anaux, il faut penser à dépister les autres infections sexuellement transmissibles (sérologies VIH, VHB, VHC, VHA, Ac anti Treponème) et à proposer des vaccinations si nécessaire (VHA, VHB). Il faut également rechercher des lésions à HPV sur les autres sites : dépistage gynécologique chez la femme et recherche de condylomes sur les organes génitaux externes. Les localisations ORL de l’HPV existent mais ne sont pas accessibles à un dépistage (absence de lésions dysplasiques visibles le plus souvent). Il faut également proposer un dépistage au(x) partenaire(s).
Le traitement et la surveillance
Il n’existe aujourd’hui aucun anti viral spécifique de l’HPV et les traitements utilisés sont des procédés de destruction physique ou des topiques locaux. Quel que soit le procédé utilisé, la récidive est fréquente, de l’ordre de 20 à 30 %.
Topiques locaux
L’imiquimod en application locale a une action antivirale par induction d’interféron alpha et d’autres cytokines. Elle doit être appliquée 2 à 3 fois par semaine le soir jusqu’à 16 semaines.
Dans la littérature l’efficacité varie de 35 à 75 %. La tolérance est très variable d’un patient à l’autre.
L’application peut entrainer des réactions locales plus ou moins sévères qui peuvent nécessiter une diminution de la fréquence d’application ou un arrêt.
Le 5FU est un antimétabolite, il est utilisé pour les lésions néoplasiques ou précancéreuses de la peau comme la maladie de Bowen ou les carcinomes basocellulaires. D’après les guidelines européennes de 2019, le 5FU en topique ne doit pas être utilisé en première intention, éventuellement en cas d’échec des autres traitements.
La podophyllotoxine peut également être utilisée sur des lésions peu nombreuses et de petite taille.
Procédés de destruction physique
Les plus utilisés sont la cryothérapie, l’électrocoagulation et le laser. Selon la taille des lésions, on les utilise avec ou sans anesthésie locale ou générale. Dans une récente méta analyse, il a été montré que la technique la plus efficace semble être l’électrocoagulation. En pratique courante, on utilise également les infra-rouges dans le canal anal en consultation ce qui permet de s’affranchir du risque (très rare mais pouvant être grave) d’explosion des gaz rectaux. En cas de lésions très étendues, les suites opératoires peuvent être très douloureuses ou entrainer des sténoses anales. Du fait des récurrences fréquentes et de la nécessité de répéter ces gestes, l’impact sur la sexualité et la qualité de vie peut être majeure.
Stratégie thérapeutique
Il n’y a pas d’algorithme établi concernant le choix de la thérapeutique à utiliser. Cela dépend de la taille des lésions et du choix du patient selon qu’il préfère essayer un topique sur plusieurs mois comme l’imiquimod qui marche environ une fois sur deux, ou s’il préfère une technique physique plus efficace mais plus douloureuse sur le moment. Dans tous les cas il faut suivre les patients et les prévenir du risque de récidive important.
Conclusion
L’HPV est l’infection sexuellement transmissible la plus fréquente puisque 70 à 80 % de la population sera un jour en contact avec ce virus, dès les premiers rapports sexuels. L’infection par l’HPV est le plus souvent asymptomatique, elle peut provoquer des condylomes acuminés bénins mais pouvant être invalidants et dans des cas heureusement plus rares des lésions précancéreuses ou cancéreuses.
La vaccination en prévention primaire est très efficace et doit être encouragée.
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