Fistules anales : techniques d’épargne sphinctérienne · La Revue

Diplôme inter-universitaire – Proctologie médicochirurgicale – Fiche numéro 5

Par Dr Marie-Lise Thierry et Prof. Laurent Abramowitz

Objectifs pédagogiques

Indication des techniques d’épargne dans le traitement des fistules anales
Stratégies d’épargne sphinctérienne pour traiter une fistule anale
Modalités de réalisation de chacune des techniques d’épargne sphinctérienne
Efficacité et complications propres à chaque technique d’épargne

Le traitement chirurgical de référence de la fistule anale est la fistulotomie (mise à plat du trajet fistuleux par section du sphincter anal). Cette intervention guérit la suppuration dans 95 % des cas. Elle peut causer une incontinence anale (aux gaz ou des suintements de selles), variable selon les études (10 à 20 %).

Des techniques alternatives à la fistulotomie se sont développées pour préserver la continence anale : les techniques d’épargne sphinctérienne. Leur efficacité est en moyenne de 50 %.

Quand propose-t-on une technique d’épargne sphinctérienne ?

5 situations feront systématiquement discuter une technique d’épargne :

La maladie de Crohn ano-périnéale fistulisante
Une fistule anale récidivante après un traitement par fistulotomie
Un patient avec une incontinence anale préexistante
Une patiente avec un antécédent de traumatisme de l’anus comme un antécédent de lésion obstétricale du sphincter anal ou un antécédent de forceps
Une fistule anale chez un patient porteur d’une anastomose iléo ano rectale.

Dans les autres situations, c’est une discussion au cas par cas avec le patient en ayant identifié préalablement les facteurs favorisant une incontinence anale après une fistulotomie.

Les facteurs pouvant favoriser une incontinence anale après une fistulotomie sont :

Le sexe féminin
La diarrhée chronique
La localisation antérieure du trajet fistuleux chez la femme
La topographie haute du trajet fistuleux : trajet transphinctérien supérieure ou supra sphinctérien
La présence de plusieurs trajets fistuleux

Quels sont les éléments à vérifier avant de réaliser une technique d’épargne ?

La fistule anale doit être préalablement drainée par un séton lâche.

L’absence de trajet non drainé ou de collection persistante à distance du drainage de la fistule anale par un séton. L’IRM ano-périnéale est utile pour vérifier l’absence de trajet non drainé.

Les stratégies d’épargne sphinctérienne

Les techniques d’obstruction du trajet fistuleux

Lambeau rectal d’avancement

Le principe de cette technique est de réaliser une fermeture de l’orifice interne. Cette technique est réalisée préférentiellement pour un orifice interne large, un orifice interne situé à la partie haute du canal anal ou une fistule ano/recto-vaginale.

Contre-indications : muqueuse rectale pathologique (inflammatoire, radique), sténose ano- rectale

Résultats :

L’efficacité est estimée à 60 % ⁽¹⁾

Dans une méta-analyse ⁽²⁾ portant sur 26 études :

Augmentation de l’efficacité du lambeau avec l’épaisseur de celui-ci lambeau (efficacité lambeau musculaire > lambeau muqueux),
La récidive à distance de la suppuration est d’environ 20 % à 2 ans,
Présence d’une incontinence anale post opératoire dans environ 13 % des cas

Colle biologique de fibrine

La colle est un mélange de fibrinogène et de facteur de coagulation. Elle est introduite dans le trajet fistuleux. La colle se transforme en un bouchon de fibrine par le biais d’une colonisation par les fibroblastes. Ceci engendre une fibrose du trajet fistuleux et donc un comblement du trajet fistuleux.

Cette technique est réalisée préférentiellement pour un trajet fistuleux assez long.

Contre-indications : aucune

Précautions lors de la réalisation de la technique : le champ opératoire ne doit pas être désinfecté avec un produit iodé (inactivation colle), diminution des activités physiques dans les 1-2 mois post opératoires

Résultats :

L’efficacité est d’environ 50 % à 1 an ⁽³⁾
Une récidive tardive de la suppuration dans environ 25 % à 2 ans ^(4,5)
Absence d’incontinence anale post opératoire.

LIFT= ligature intersphinctérienne du trajet fistuleux

Le principe de cette technique est de disséquer le trajet fistuleux dans sa portion intersphinctérienne. Puis celui-ci est ligaturer et sectionner au niveau de l’espace intersphinctérien permettant une déconnection du trajet fistuleux.

Cette technique est réalisée préférentiellement pour une fistule anale transphinctérienne.

Contre-indications : aucune

Résultats : Dans une méta-analyse ⁽⁶⁾ portant sur 26 études majoritairement rétrospectives :

L’efficacité est d’environ 76,5 % à 16,5 mois
Les complications post opératoires précoces sont de 14 % et sont principalement en lien avec des déhiscences des plans suturés
Une incontinence anale post opératoire de 1,4 %.

Les techniques de destruction du trajet fistuleux

Laser du trajet fistuleux (Filac)

Cette technique est réalisée préférentiellement pour une fistule transphinctérienne supérieure avec un orifice interne étroit.

Contre-indications : aucune

Résultats :

Les taux de succès de la technique rapportés par les premières études étaient compris entre 70 et 80 %. Ces résultats prometteurs s’expliquaient par le fait qu’entre 30 et 50 % des fistules anales incluses correspondaient à des fistules transphinctériennes inférieures ou intersphinctériennes.

Une équipe française a étudié prospectivement l’efficacité du laser dans le traitement des fistules anales à haut risque d’incontinence anale ^(7,8). Les fistules anales étaient considérées comme hautes dans au moins 80 % des cas. Une cicatrisation clinique de la fistule anale était observée dans 45 % des cas à 6 mois et à 1 an de suivi.

Les facteurs de succès de la technique étaient : une fistule transphinctérienne supérieure (60% succès), une énergie délivrée inférieure à 400 Joules et la présence d’un orifice interne étroit.

Absence d’incontinence anale post opératoire.

Radiofréquence du trajet fistuleux (Fistura)

Contre-indications : aucune

Résultats :

En 2023, il n’existe que 2 études publiées sur la radiofréquence dans la fistule anale ^(9,10).

Une étude française exploratoire prospective multicentrique du Groupe de Recherche en Proctologie rapporte les premiers résultats de la radiofréquence dans les fistules anales sur 50 patients ⁽⁹⁾. Toute fistule anale qui pouvait être traitée par une technique d’épargne sphinctérienne était proposée à l’inclusion dont 24 % étaient en échec d’une précédente technique d’épargne sphinctérienne. A 6 mois de la radiofréquence, 35 % des patients avaient une guérison clinique de leur fistule anale. Il y avait un effet centre significatif avec une efficacité de 50 % à 8 % selon les centres.

Le facteur prédictif de réussite de la technique était l’énergie délivrée au sein du trajet fistuleux. Les patients guéris avaient une énergie délivrée moyenne supérieure (2785 Joules versus 1325 Joules) par rapport aux trajets fistuleux en échec de la radiofréquence (p= 0,049). L’âge au moment de la chirurgie, le sexe, les traitements chirurgicaux antérieurs de la fistule et la taille de la fistule n’avaient pas influencé le pronostic.

Ces résultats sont supérieurs à une précédente étude française cas-témoin rétrospective comparant l’efficacité d’un traitement par la radiofréquence versus un lambeau rectal d’avancement pour des fistules complexes ⁽¹⁰⁾. La radiofréquence avait permis une cicatrisation dans 25,8 % des cas avec une suivi médian de 5 mois.

Une technique alternative

Section – reconstruction sphinctérienne

Cette technique consiste à réaliser dans un premier temps une fistulotomie c’est-à- dire de sectionner la hauteur du sphincter anal traversée par le trajet fistuleux. Puis, une réparation immédiate du sphincter sectionné est réalisée en suturant les extrémités du sphincter externe.

Cette technique ne peut pas être considérée comme une technique d’épargne mais plutôt comme une variante de la fistulotomie.

Contre-indications : aucune

Résultats : Une méta-analyse ⁽¹¹⁾ portant sur 21 études (majoritairement rétrospectives) rapporte :

L’efficacité globale est de 93 % et pour les fistules hautes de 89 % avec une durée de suivi très variable selon les études
La présence d’une incontinence anale post opératoire dans 11 % des cas. La continence pré opératoire n’était pas évaluée.

Il est nécessaire d’évaluer la section reconstruction par des études prospectives évaluant de façon précise la continence anale pré et post opératoire et le risque de déhiscence de la réparation sphinctérienne afin de mieux définir le type de fistule qui tirerait le plus de bénéfice de cette technique.

Le traitement de l’inflammation du trajet fistuleux

Cellules souches adipocytaires

En 2023, les cellules souches adipocytaires (Darvadstrocel) ont uniquement l’AMM pour le traitement des fistules périanales complexes chez l’adulte atteint de maladie de Crohn luminale non ou légèrement active, lorsque les fistules ont répondu de manière inadéquate à au moins un traitement conventionnel ou une biothérapie.

Il existe 3 études randomisées ^(12,13,14) sur les cellules souches adipocytaires dans le traitement des fistules cryptoglandulaires. L’efficacité est d’environ 50 % à 1 an ce qui est plus faible que pour la maladie de Crohn. Des études complémentaires sont nécessaires pour déterminer la dose de cellules souches nécessaire et pour améliorer l’efficacité de cette technique qui est très couteuse.

Comment définir le succès d’une technique d’épargne ?

La cicatrisation est évaluée cliniquement lors du suivi à 3 puis 6 mois par :

Une fermeture de l’orifice externe,
Une fermeture de l’orifice interne,
L’absence d’écoulement,
Et l’absence de douleur ou de gonflement de la cicatrice.

La cicatrisation est également évaluée radiologiquement par une IRM ano- périnéale à 12 mois.

La cicatrisation radiologique est retardée d’environ 6 mois par rapport la cicatrisation clinique. La cicatrisation IRM du trajet fistuleux à 12 mois de la technique d’épargne est défini par un hyposignal T2 et l’absence de réhaussement en T1 avec injection de gadolinium.

La cicatrisation IRM du trajet fistuleux est un facteur prédictif de guérison de la fistule anale à long terme.

Conclusion

Les techniques d’épargne sphinctérienne restent décevantes avec une efficacité de 50 % dans le meilleur des cas. Ceci renforce la nécessité de poursuivre la recherche sur le sujet.

Bibliographie

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Pour en savoir plus :

Les recommandations européennes, américaines, anglaises et italiennes sur le traitement de la fistule anale :

Reza L, Gottgens K, Kleijnen J, Breukink S, Ambe PC, Aigner F, Aytac E, Bislenghi G, Nordholm-Carstensen A, Elfeki H, Gallo G, Grossi U, Gulcu B, Iqbal N, Jimenez-Rodriguez R, Leventoglu S, Lisi G, Litta F, Lung P, Millan M, Ozturk E, Sackitey C, Shalaby M, Stijns J, Tozer P, Zimmerman D. European Society of Coloproctology: Guidelines for diagnosis and treatment of cryptoglandular anal fistula. Colorectal Dis. 2024 Jan;26(1):145-196. doi: 10.1111/codi.16741. Epub 2023 Dec 5. PMID: 38050857.
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