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Fiche pratique de l’injection du darvadstrocel (Alofisel®) dans des fistules anopérinéales complexes de la maladie de Crohn

Prise de décision en RCP :

La décision de l’injection doit être prise en RCP incluant au minimum un gastroentérologue, un proctologue chirurgical ou un chirurgien digestif et un radiologue dans un but de vérifier la bonne indication :

  1. le bon drainage de la fistule par séton(s) vérifié par une IRM
  2. le traitement médical bien optimisé
  3. la fistule anale avec un maximum de 2 orifices internes et de 3 orifices externes
  4. la bonne compliance au traitement médical
  5. la rémission ou la faible activité luminale

Pour les centres qui ne disposent pas de cette thérapie, la figure 1 montre la liste de centres injecteurs auxquels il est possible d’adresser vos patients.

Logistique :

Dès que la décision de l’injection est prise, le nom du patient et la date de l’injection sont transmises en pharmacie. La commande est alors faite en ligne sur un site spécifique de Takeda. Un délai minimal de 16 jours est nécessaire depuis la commande jusqu’à la livraison des cellules souches mésenchymateuses (CSM). La programmation de l’injection est pour l’instant impossible les lundis ; la livraison ne peut pas se faire durant ce jour. Les CSM sont fabriquées à Madrid et arrivent le jour même de l’injection. Elles sont livrées en pharmacie le matin-même. Il est donc impossible de prévoir le patient en première position le matin, mais plutôt en fin de matinée ou dans l’après-midi.

A la réception du produit, le(a) pharmacien(ne) puis le(a) cadre du bloc doivent s’assurer de la réception du produit (4 flacons de 6 ml chacun faisant au total 120 millions de CSM) dans les conditions requises. La durée de vie des CSM à leur réception est de 20H. Si elles ne sont pas injectées dans ce délai, elles seront alors perdues. En raison de ces contraintes organisationnelles et du coût du produit, un patient « doublon » ou « back-up » est programmé le jour même de l’injection par la grande majorité des centres injecteurs pour éviter les incidents d’annulation de dernière minute. Cela implique que la gestion de la programmation soit faite par une personne compétente et que le centre dispose d’une liste d’attente permettant une telle organisation.

Temps opératoire :

Un premier temps opératoire de curetage/nettoyage de(s) trajet(s) fistuleux est préconisé dans les 2 à 3 semaines précédant l’injection par le laboratoire selon le protocole de l’étude Admire, qui n’est toutefois pas respecté par tous les centres injecteurs.

Le second temps opératoire de l’injection elle-même est standardisé. Il est détaillé ci-dessous :

  1. Programmation en ambulatoire sous anesthésie
  2. Antibioprophylaxie péri-opératoire classique selon les centres
  3. Nettoyage de la marge anale avec un produit non alcoolisé
  4. Curetage et lavage du trajet fistuleux
  5. Ablation du séton
  6. Fermeture du(es) orifice(s) interne(s) : point en X profond (full-thickness), lambeau muqueux, lambeau musculo-muqueux (selon les habitudes du chirurgien et la taille de l’orifice interne)
  7. Préparation des CSM : aspiration lente du produit juste avant l’injection pour ne pas détruire les cellules. Nous recommandons des seringues vissées afin d’éviter la perte du produit par désinsertion de l’aiguille lors de l’injection dans du tissu fibreux.
  8. Injection avec une aiguille à PL (min 22 G) sinon une aiguille verte de 21 G longue de 50 mm qui nous semble plus adaptée que l’aiguille à PL qui peut être parfois « trop » souple. Deux flacons sont injectés en sous muqueux au niveau du(es) orifice(s) interne(s) et le reste partagé de manière équitable dans la paroi des trajets fistuleux à une profondeur d’environ 3 mm
  9. Massage de 10 secondes autour des orifices externes pour faire diffuser le produit
  10. Mise en place d’un pansement sec à la fin.

Si vous avez envie d’en savoir davantage, vous pouvez visualiser la vidéo.

Temps postopératoire :

  • Aucun soin postopératoire n’est prescrit en dehors d’un lavement à l’eau savonneuse
  • Des douleurs légères à modérées ressenties dans les quelques jours après l’injection peuvent nécessiter des antalgiques de palier 1
  • La prescription d’antibiotique est laissée à l’appréciation de chaque opérateur
  • Un arrêt de travail n’est le plus souvent pas nécessaire sinon de 2 à 3 jours maximum.
  • Les patients seront suivis en consultation à 1, 3, 6 et 12 mois sauf événement intercurrent. Le plus souvent, la fermeture du(es) orifice(s) externe(s) survient dans les 3 mois. Mais quelques fermetures tardives peuvent s’observer jusqu’à 12 mois après l’injection.
  • L’évaluation radiologique n’est à proposer qu’au-delà de 6 mois de l’injection car il y a toujours un retard clinico-radiologique.