ESCP Thessaloniki 2024 – Jour 3, vendredi 27 septembre 2024 – Le dernier jour de l’ESCP, plus de 2000 congressistes, semble-t-il un record !

L’année prochaine, rendez-vous à Paris pour le 20ème anniversaire de l’ESCP et le Tripartite Colorectal Meeting (Europe/USA/Australie).

A nous de battre le record l’année prochaine mais nous nous y sommes habitués avec les jeux olympiques.

Un semblant de relais de la flamme par notre président de la SNFCP muni de sa casquette signée Paris 2024 !

Nous vous attendons nombreux et nous comptons sur une participation plus active des français à ce congrès cosmopolite !

The impact of biological and small molecule therapy on time to colonic resection and cancer rates in patients with ulcerative colitis

Eva Visser, Pays-bas

L’impact des biothérapies et des petites molécules sur le délai de résection colique et les taux de cancer chez les patients atteints de rectocolite hémorragique

Cette étude rétrospective néerlandaise s’est intéressée aux patients atteints de RCH opérés au cours des 20 dernières années. Les données ont été analysés chronologiquement, en distinguant 2 périodes d’utilisation croissante des biothérapies (38 % entre 2003 et 2007, contre 90 % entre 2018 et 2022). Les résultats de cette étude n’ont pas trouvé de modification du délai entre le diagnostic et la colectomie (~7 ans). De même, le taux de cancer colorectal (CCR) est resté stable à 10 % au fil du temps.
Les auteurs ont conclu que l’utilisation accrue des biothérapies n’a pas permis d’allonger le délai avant chirurgie ni de réduire le taux de CCR dans la RCH. Cette conclusion « très chirurgicale » nécessite des études de cohorte prospectives dédiées avant d’être confirmée. Affaire donc à suivre…

Par Anis Nasraoui

L’AIA sous toutes ses formes !

Une session « IPAA revisited » s’est tenue sous la présidence de Valerio Celentano, Vittoria Bellato, et Ioannis Papaconstantinou.

Willem Bemelman a ouvert la session en discutant des meilleures conceptions et tailles de réservoirs pour l’AIA, soulignant que le réservoir en J d’environ 15 cm est probablement le meilleur design. Il a aussi rapporté l’apparition récente de nouvelles complications à long terme, liées à la chirurgie mini-invasive ! En effet, le développement de la coelioscopie dans cette indication a permis d’améliorer les taux de fécondité à long terme chez les femmes, par rapport à la voie ouverte, en minimisant les adhérences pelviennes. Cependant, ont été rapportées récemment des complications attribuées à cette absence d’adhérences comme une bascule du réservoir et des troubles de sa statique ! Fort heureusement, ces complications sont très rares et ne remettent absolument pas en cause la chirurgie mini-invasive dans cette indication.

Steven Wexner a ensuite présenté son point de vue sur le choix entre une AIA manuelle ou mécanique. Malheureusement, sa présentation s’est plus rapprochée d’un cours d’histoire sur le développement de l’AIA que d’une mise au point moderne et nous n’en retiendrons pas grand-chose…

Peter Kienle a détaillé les stratégies de sauvetage du réservoir en cas de complications. Là encore, pas grand-chose de très novateur.

Gabriela Möslein a présenté la technique de l’iléostomie continente de Kock, qui consiste à réaliser un réservoir pseudo-continent en cas de stomie définitive, afin d’améliorer la qualité de vie des patients. Si la technique chirurgicale est relativement simple, et les résultats plutôt encourageants, les indications sont malheureusement très limitées.

La dernière présentation a de loin été la plus enthousiasmante : le Pr Beyer-Berjot, de Marseille, a en effet discuté des impacts sur la vie sexuelle des patients opérés, abordant des questions sensibles souvent négligées dans le suivi postopératoire. Elle a eu la gentillesse de nous accorder une interview pour partager son pont de vie sur la question.

Par Léon Maggiori

Should we send it? Evaluating the need for routine pathologic evaluation of haemorrhoidectomy specimens

Panuwat Pornkul, Australie

Que faire de nos pièces d’hémorroïdectomies ? Faut-il les envoyer systématiquement en analyse histologique ?

Une étude australienne originale à propos de l’envoi débattu des paquets hémorroïdaires en analyse histologique systématique pour dépister des lésions induites par les papillomavirus humains (HPV). Dans nos recommandations françaises, il n’y a pas d’intérêt à un envoi systématique en dehors de la population immunodéprimée VIH inclus, des homosexuels hommes (HSH), des femmes avec antécédents de conisation ou d’une présentation atypique. La prévalence de ces lésions HPV induites semble faible en se basant sur une littérature pauvre rapportant des chiffres entre 0,3 et 3,2 %. Ceci étant dit, après sondage de la salle, les ¾ des chirurgiens procèdent à un envoi systématique en anatomopathologie de leurs pièces hémorroïdaires !

Il s’agissait d’une étude rétrospective chez 387 patients ayant eu une hémorroïdectomie. Une lésion HPV induite a été retrouvée chez 8,1 % des patients : 5,7 % de bas grade LSIL (Low grade Squamous Intraepithelial Lesions), 2,1 % de haut grade HSIL (High grade Squamous Intraepithelial Lesions), et un cas (0,3 %) de carcinome épidermoïde de l’anus. Cette proportion, plus importante que celles rapportées précédemment, est particulièrement surprenante dans un pays précurseur en termes de vaccination HPV systématique aussi bien des femmes que des hommes. Les auteurs ont différencié une population à haut risque (VIH, HSH, femmes ayant des antécédents de conisation, antécédents de condylomes, immunodépression) et à bas risque de carcinome épidermoïde de l’anus (tous les autres). Il n’y avait pas de différence significative de la répartition des lésions entre les 2 groupes et le cas de cancer était même survenu chez une patiente à bas risque. Toutefois, la prévalence estimée de détection de lésions HPV induites était supérieure chez les patients ayant un antécédent de lésion HPV, HSH ou VIH : 23,1 % [95% CI 11,03-52,05) vs 6,8 % [95% CI 4,49-10,17]. Les auteurs ont réalisé une enquête d’analyse des pratiques en Australie. Les résultats étaient similaires à ceux de la salle, 28,5 % n’envoient pas systématiquement leurs pièces d’hémorroïdectomie et 64,3 % considèrent que les lésions HPV induites seraient inférieures à 1 % dans la population générale. En se basant sur les résultats de cette étude, faut-il modifier nos pratiques au regard des surcoûts que cela engendrerait ?

Closing the internal opening with a rectal advancement flap increases the efficacy of mesenchymal stem cell injection in the treatment of complex Crohn’s disease anal fistulas

Nadia Fathallah, France

Les cellules souches mésenchymateuses allogéniques d’origine adipocytaire ont eu l’AMM en Europe en 2019 et sont commercialisées en France depuis 2020 suite à l’essai contrôlé randomisé ADMIRE 1. Les résultats en vrai vie sont bons et varient entre 50 et 70 %.
L’une des causes présumées d’échec était la persistance de passage de selles dans des orifices internes larges chez des patients multi-opérés insuffisamment fermés par de simples sutures. L’équipe a comparé sa première série de patients consécutifs opérés avec une fermeture de l’orifice interne par de simples sutures (n = 42) à sa seconde série de patients consécutifs traités par un lambeau musculo-muqueux rectal (n = 20). L’incidence cumulative de rémission clinique complète à 12 mois était de 53,8 % [38,1-69,6] dans le premier groupe versus 93,3% [77,4-100,0] dans le second groupe (p<0,001). Le pourcentage de patients ayant un score radiologique Magni-CD à 0 (rémission radiologique complète avec des séquelles fibreuses sans aucun abcès) était supérieur dans le second groupe (41,7% [25,5 %-59,2 %] vs 72,7% [39,0 %-63,9 %]) sans que la différence soit significative (p = 0,093) vraisemblablement par manque de puissance. Il n’y avait pas de difference du score d’incontinence entre les 2 groupes. La pratique d’un lambeau d’avancement était le seul facteur associé à la rémission complète à long terme (HR [95% CI] 2,6 [1,4-4,9], p=0,003). En se basant sur ces résultats, faut-il modifier la technique originale de l’essai ADMIRE pour augmenter les chances de guérison de ces patients le plus souvent traités par les souches souches en dernier recours ?

Par Nadia Fathallah

Toujours et pour finir ce reportage autour de la chirurgie du cancer colorectal et des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) !

Voici une synthèse des débats abordés autour des MICI, en complément de la session dédiée à l’anastomose iléo-anale.

M. Adamina (Suisse) a présenté les dernières recommandations ECCO pour la prise en charge chirurgicale de la maladie de Crohn, pas de scoop !

E. van Eetvelde (Belgique), la star de la chirurgie robotique, a rapporté les avantages du robot dans la chirurgie des MICI :

• l’approche supa-pubienne très utile pour les résections iléo-caecales et les colectomies subtotales, d’autant plus utile chez des sujets jeunes, pour des raisons esthétiques (« bikini line ») ;
• l’anastomose iléo-colique intracorporelle voire l’anastomose Kono-S et ou les stricturoplasties facilitées par l’approche robotique ;
• la dissection facilitée de formes fistulisantes complexes, de méso épais inflammatoires ;
• la réalisation de proctectomie avec épargne nerveuse particulièrement chez les obèses, avec la possibilité d’une résection intersphinctérienne par voie haute, ou d’une anastomose colorectale mécanique sans ligne de suture.

M. Soop (Suède) a consacré un topo aux complications gravissimes après chirurgie de la maladie de Crohn telles que l’insuffisance intestinale survenant dans 4 à 10 % des cas. La maladie de Crohn représenterait un tiers des causes d’insuffisance intestinale. Les raisons amenant à cette situation sont les complications septiques (survenant dans 0 à 18 % des cas, dues à une fistule anastomotique pour la moitié), les résections intestinales étendues et la réalisation d’une stomie proximale. Les propositions chirurgicales pour éviter au maximum cette situation gravissime seraient les suivantes :

• éviter les résections inutiles, notamment dans les formes sténosantes, et donc préférer les dilatations endoscopiques et/ou les techniques de stricturoplastie, mais aussi dans les formes fistulisantes abcédées, en mettant en place en premier un traitement non opératoire (jeûne, antibiothérapie et drainage radiologique) ;
• optimiser les patients sur le plan nutritionnel +++ : un topo entier était d’ailleurs dédié à cette thématique par I. Montroni (Italie) ;
• éviter la laparotomie xypho-pubienne pour contrôler le sepsis, si un abord électif est possible pour réaliser par exemple une stomie ;
• préférer une stomie proximale au sepsis chronique ;
• préférer une laparostomie contrôlée par eakin bags (pansement de paroi ouverte similaire à une grande poche stomial) plutôt que par VAC ;
• utiliser la ré-instillation du chyme ;
• attendre suffisamment avant d’envisager une chirurgie reconstructrice de la paroi abdominale.