Début de journée avec le « state of the art ». C. Vaizey nous rapporte que le taux de LOSA est en augmentation depuis la volonté de diminuer le taux d’accouchement par césarienne. Elle fait état d’un manque d’information des patientes quant à la nécessité d’accouchements instrumentaux, d’un manque d’information sur les conséquences désastreuses des LOSA sur la qualité de vie des femmes et sur des chirurgiens colorectaux peu au fait de ces complications. Beaucoup à faire donc sur le sujet !
Ce n’est pas un scoop ! Les complications sphinctériennes de l’accouchement sont plus fréquentes après extraction instrumentale. Le retentissement est important : la moitié des femmes souffrant d’incontinence anale après un accouchement a dû modifier son plan de carrière et/ou prolonger de plusieurs mois son arrêt de travail, ceci sans qu’aucun changement n’ait été noté chez le conjoint (Orlando A., St Marks Londres). La même équipe a fait deux enquêtes dans une grosse maternité londonienne. En fin de grossesse, 2/3 des 116 femmes interrogées savaient décrire un accouchement, et 4/5 n’avaient pas été informées de la possibilité de l’utilisation d’instruments. Dans les dossiers de 59 femmes ayant eu un accouchement avec extraction instrumentale, l’information était tracée dans le dossier pour la majorité, délivrée oralement pour 71% et signée par écrit pour 18%… mais dans la majorité cela avait lieu au cours de l’accouchement, et souvent après sédation ! Une collaboration avec les obstétriciens pour la prise en charge dès la grossesse de ces malades ? Ce n’est pas un scoop ! Les complications sphinctériennes de l’accouchement sont plus fréquentes après extraction instrumentale. Le retentissement est important : la moitié des femmes souffrant d’incontinence anale après un accouchement a dû modifier son plan de carrière et/ou prolonger de plusieurs mois son arrêt de travail, ceci sans qu’aucun changement n’ait été noté chez le conjoint (Orlando A., St Marks Londres).
La même équipe a fait deux enquêtes dans une grosse maternité londonienne. En fin de grossesse, 2/3 des 116 femmes interrogées savaient décrire un accouchement, et 4/5 n’avaient pas été informées de la possibilité de l’utilisation d’instruments. Dans les dossiers de 59 femmes ayant eu un accouchement avec extraction instrumentale, l’information était tracée dans le dossier pour la majorité, délivrée oralement pour 71% et signée par écrit pour 18%… mais dans la majorité cela avait lieu au cours de l’accouchement, et souvent après sédation ! Une collaboration avec les obstétriciens pour la prise en charge dès la grossesse de ces malades ?
Fin de l’état de l’art sur la constipation de transit, la neuromodulation des racines sacrées a été comparée au traitement « conservateur » chez 65 patients (Heemskerk S., Hollande). A 6 mois la NMS coute plus cher, mais elle est plus efficace sur la qualité de vie et en nombre de patients soulagés (54% vs 4%). Malheureusement le prix à payer est presque deux fois trop élevé pour qu’économiquement la NMS puisse être recommandée… d’après le calcul du ratio coût/efficacité sur la QALY, les initiés comprendront.
Proctologie et périnéologies qui restent à l’honneur en jeudi avec plusieurs résultats d’études du côté des posters !
Une étude coréenne du résultat des différentes interventions pour prolapsus du rectum chez l’homme. 56 hommes inclus de 2016 à 2021. Voie périnéale pour 40 patients, pexie coelioscopique pour 15 (cette voie étant indiquée en cas de prolapsus de toute la paroi, et de hauteur importante). Pas de différence entre les deux voies d’abord en termes de récidive (12%), de complication, et de continence. Chez l’homme, en Corée, la voie basse est plus fréquemment utilisée car les prolapsus sont plus souvent purement muqueux et plus courts, elle est alors aussi efficace que la voie haute. Cela amène à réfléchir à la définition du prolapsus rectal…
Les essais contrôlés randomisés ont souvent du mal à aboutir conformément aux bonnes règles de pratique, cela est encore plus vrai en chirurgie digestive semble-t-il. PISA en est l’illustration même et ses initiateurs ont réussi à tourner à leur avantage cette publicité à priori négative. Aujourd’hui Kuiper SJ. (Hollande) nous expose les déboires de l’essai contrôlé randomisé multicentrique danois visant à comparer ligature élastique, mucopexie et hémorroïdectomie (NAPOLEON). Sur les 210 malades éligibles, seuls 62 ont été inclus ! Les investigateurs ont donc décidé de ne pas fermer l’essai, mais d’inclure les patients refusant la randomisation, mais choisissant un des trois traitements évalués. Cela pose plusieurs questions : le patient est-il seul devant son choix ? Le chirurgien, consciemment ou non, oriente-t-il le choix du patient ? Les investigateurs promettent que les groupes seront corrigés pour homogénéiser le profil des patients inclus. Mais est-ce que les critères pertinents dans un essai randomisés seront suffisants. Entre autres, faut-il tenir compte du profil psychologique des malades ? Laurberg S. suggère que l’effet placebo sera plus important chez un patient qui a choisi son traitement. Si la conclusion est différente dans le groupe randomisé et dans le groupe « libre », que conclure ? Ce dernier résultat est attendu et a été montré au cours de l’évolution de l’étude PISA… Les futures études hybrides sont des terrains de réflexion ouverts et stimulants !
Une réflexion intéressante à propos de la place de la VAAFT dans la prise en charge des fistules anales. Iqbal N. (Londres) a analysé 107 procédures effectuées de 2018 à 2020 et montré que le but de la manœuvre n’était pas forcément de guérir la fistule. En effet, seulement 33 étaient indiquées à but curatif, avec un taux de succès de 12% ; pour les autres : 54 ont été faites comme geste intermédiaire pour simplifier ou abaisser un trajet complexe, et 16 étaient indiquées à titre palliatif pour diminuer les symptômes (efficace dans 56%) ; plus rarement elle était effectuée pour biopsies.
Deux derniers posters, l’un turc et l’autre anglais, ont étudié quel séton semblait le mieux toléré par les patients…. Au total les patients souhaitent un séton souple avec un nœud fin…A noter qu’il n’y a pas de différence sur leur qualité de vie quelle que soit le type de fermeture (séton noué avec nœud simple, avec nœud doublé ou séton sans noeud )… Seul bémol, il n’était pas précisé si le nœud était fait directement avec le séton ou avec un fil indépendant. Arrêtons donc de « couper le séton en quatre » !!!!
Cocorico avec cet essai français sur les cellules souches hétérologues (dardovastracel) dans les fistules de Crohn. L’étude bicentrique française (Paris St Joseph, Rennes CHU), brille sur tous les podiums ! Ici dans la langue de Shakespeare. Les résultats sont les mêmes, mais nous vous les rappelons : 46 malades avec des fistules complexes (3 anastomoses iléo-anales, 3 fistules ano/recto-vaginales, 9 sténoses anales). Tous sous biothérapie, 75 % combinée, 50 % optimisée. Tous drainés par un séton, 48 % après un premier temps de drainage. Après en moyenne 10 (+/-5) mois : 75 % de réponse clinique (50 % complète), PDAI abaissé avec résolution des symptômes chez 2/3, en IRM (>6 mois) 88 % de réponse (39 % complète). Pas de complication, 5 abcès réopérés. Les autres injections (graisse enrichie en cellules, graisse autologue) moins onéreuses doivent profiter de cet élan pour se comparer…
Les MICI ont eu leur instant également. Un leitmotiv : Dysplasie et MICI : ATTENTION au cancer….
L’essor des biothérapies a permis de diminuer nettement le risque de colectomie…. on assiste par contre assez logiquement à une augmentation de l’incidence des cancers colorectaux dans cette population. Ce risque est 4 à 20 fois plus élevé que celui de la population générale et les facteurs de risques sont bien connus. André d’Hoore a fait un topo limpide comme à son habitude nous alertant sur la dysplasie et notamment celle dite « invisible » diagnostiquée sur des biopsies étagées. 60 % semblent évoluer vers une dysplasie de haut grade ou un cancer en 12 mois… La surveillance rapprochée des patients est donc indispensable pour la dépister et ne peut pas être basée simplement sur des biopsies de lésions visibles en chromoendoscopie. L’indication de colectomie (segmentaire ou non) est toujours à discuter, si possible en centre expert, en fonction des autres facteurs de risque du patient (maladie contrôlée ? Extension ? Âge?). Des modèles de prédiction du risque individuel de cancer colorectal sont en cours de développement pour nous aider.
La néérlandaise Eline Van der Does de Willebois a décrit les différentes anastomoses possibles dans les résections coliques et iléocoliques de la maladie de Crohn et a montré qu’une ulcération au niveau de la ligne d’agrafes est très fréquente et ne doit pas être considérée comme une activité de la maladie si le reste de la muqueuse est en rémission….
L’anglaise Sue Blackwell a présenté une étude multicentrique rétrospective sur les grossesses des patientes stomisées atteinte de MICI. 77 patientes étaient incluses, 82 grossesses ont été suivies. Les résultats sont surtout marqués par un taux d’accouchement par césarienne élevé, qui est de 73 % (versus 30,9 % en moyenne chez les patientes ayant une MICI et 29 % dans la population générale anglosaxone). Le taux d’accouchement prématuré avant 37SA est de 19 % (versus 7,3 % dans la population générale anglosaxone) et 17 % des bébés pèsent moins de 2500g (versus 3 % dans la population générale). L’existence d’une stomie influence donc significativement l’histoire obstétricale de ces femmes, mais les raisons exactes n’étaient malheureusement pas bien connues et une étude prospective est en cours…
Sujet un peu plus original. Session de conférences sur les social media (SoMed) !
Pas grand-chose de nouveau, si ce n’est qu’on y apprend que 60% de la population mondial est sur au moins un réseau et que le phénomène s’est accéléré depuis le COVID. Plus inquiétant, le nombre de Fake News a également grimpé rendant les SoMed responsables d’une aggravation de notre stress. Bonne nouvelle !! Les SoMed de la SNFCP sont bien contrôlés et ne sont pas anxiogènes, alors n’hésitez pas à en user et en abuser.
Session tumeur du rectum, pas de conclusion à l’horizon…! Beaucoup d’encre devrait couler dans les prochaines années avec les résultats des études visant à améliorer la conservation d’organe. On apprend cependant que la taille du rectum français est un peu plus grande (15 cm) que celui des allemands (12 cm).
Un peu de pragmatisme sur la prise en charge du cancer du bas rectum localement avancé, 14% des patients présentent une adénopathie latérale iliaque interne ou obturatrice alors que cette région ne fait pas partie du curage. La présence d’un ganglion est toutefois associée avec un risque de récidive ganglionnaire locale élevé puisqu’à 4 ans, le risque de récidive est de 12% sur une cohorte prospective hollandais.
Tandis que nous terminons notre travail de rédaction, le soleil pointe le bout de son nez juste à l’heure de l’after work. Cheers !!!