Coup d’envoi des journées du congrès Tripartite – ESCP à Paris, qui réunit cette année la communauté internationale de la coloproctologie.
Le timing pouvait sembler mal choisi, entre la démission du Premier ministre et une nouvelle grève générale… mais après tout, Paris a toujours l’art de conjuguer les imprévus politiques et les grands rendez-vous ! Et cela n’empêche pas la capitale de rester un pôle d’attraction majeur, qui a accueilli récemment les Jeux Olympiques et de nombreux événements scientifiques d’envergure.
La journée a été particulièrement riche, avec de nombreuses conférences consacrées aux MICI, au cancer colorectal et aux troubles de la statique rectale, où les conférenciers français ont été largement représentés.
Le GH Paris Saint-Joseph a eu l’honneur d’organiser et d’accueillir le 15ème workshop d’échographie endo-anale, moment fort de transmission et de partage de savoir-faire. L’échographie endo-anale est encore trop souvent sous-utilisée en France, alors qu’elle représente un outil précieux, immédiatement disponible, que l’opérateur peut lui-même réaliser. Avec les progrès technologiques (sondes axiales, linéaires, transpérinéales) elle devient de plus en plus performante et accessible. À l’heure où l’IRM reste difficile d’accès et où peu de radiologues sont spécifiquement formés à l’imagerie proctologique, l’échographie endo-anale mérite de retrouver toute sa place au cœur de la pratique quotidienne.
À noter aussi, pour la première fois, la présence d’un stand de la SNFCP, brillamment tenu par Corine Bellon.
Tous les collègues français présents au congrès sont invités à y faire un détour, une pause, voire un break convivial entre deux sessions.
Et comme toujours dans ce type de rencontre internationale, au-delà des sessions scientifiques, c’est aussi l’énergie de Paris et l’enthousiasme des échanges qui donnent à ce congrès toute sa dimension.
Interview du Pr Jérémie Lefevre, service de Chirurgie digestive – Hôpital Saint-Antoine, Paris
Résumé de l’interview : L’immunothérapie révolutionne la prise en charge des cancers rectaux !
Le Professeur Lefevre de l’hôpital Saint-Antoine nous a partagé les 3 éléments majeurs de la session débat sur le cancer colorectal qui marquent une évolution significative des pratiques thérapeutiques.
La première révolution concerne l’immunothérapie dans les cancers rectaux présentant une instabilité microsatellitaire. Pour ces patients, qui représentent environ 5% des cas, l’immunothérapie permet désormais une approche “watch and wait” complète, évitant totalement la chimiothérapie, la radiothérapie et l’intervention chirurgicale. Cette avancée majeure transforme radicalement le parcours de soins de ces patients.
Concernant la prise en charge des cancers rectaux associés à une polypose, l’équipe de Saint-Antoine privilégie la chimiothérapie néoadjuvante en première ligne. Cette stratégie vise à éviter la radiochimiothérapie qui pourrait compromettre les résultats fonctionnels de l’anastomose iléoanale obligatoire dans ces cas. Le Professeur Lefevre insiste également sur l’importance de réaliser des anastomoses manuelles avec mucosectomie pour réduire le risque de récidive cancéreuse.
L’immunothérapie néoadjuvante dans les cancers coliques MSI fait l’objet de débats plus intenses. Le Professeur Thierry André a souligné la nécessité de bien peser la balance bénéfice-risque, l’immunothérapie restant associée à une morbidité importante liée aux complications auto-immunes. Un essai clinique comparant colectomie et immunothérapie pour ces cancers va prochainement débuter.
Enfin, le Professeur Lefevre a détaillé les techniques chirurgicales avancées permettant de gérer les situations complexes où la longueur colique est insuffisante pour atteindre le rectum. Les manœuvres de mobilisation, incluant la section des vaisseaux mésentériques inférieurs et la mobilisation splénique, permettent de réaliser des anastomoses sans tension et de réduire significativement le risque de colostomie définitive.
Ces avancées illustrent l’évolution vers une médecine personnalisée en cancérologie digestive, où le profil moléculaire de la tumeur guide désormais les décisions thérapeutiques, ouvrant la voie à des traitements moins invasifs et plus efficaces.
Interview de la Pr Laura Beyer-Berjot, service de Chirurgie digestive – AP-HM Hôpital Nord, Marseille
Résumé de l’interview : Chirurgie radicale versus radiochimiothérapie : le débat des R1 endoscopiques
La Professeure Beyer a défendu la position en faveur de la chirurgie radicale pour les résections R1 endoscopiques en marge profonde, s’opposant à l’approche de radiochimiothérapie adjuvante.
L’argumentaire développé s’appuie sur la littérature scientifique actuelle qui révèle un manque de données robustes, à l’exception de l’essai TESAR portant sur la radiochimiothérapie post-opératoire. Les résections R1 endoscopiques constituent des facteurs de risque majeurs associés à un mauvais pronostic, un risque ganglionnaire élevé, une récidive locale accrue et une survie sans récidive dégradée.
La problématique de la sous-stadification représente un enjeu crucial dans cette controverse. Les patients initialement classés T1 se révèlent fréquemment être des pT2, voire des stades plus avancés lors de l’analyse anatomopathologique définitive. Cette découverte rend particulièrement problématique le maintien de la tumeur en place sans traitement chirurgical radical.
L’essai TESAR soulève également des questions importantes concernant l’hyperspécialisation des centres de référence. Ces établissements disposent d’une expertise particulière dans la surveillance des patients, notamment dans le cadre des protocoles “watch and wait”. Cependant, la reproductibilité de cette surveillance hautement spécialisée après radiochimiothérapie reste questionnée, particulièrement dans des centres moins expérimentés.
La position défendue par la Professeure Beyer privilégie donc une approche chirurgicale radicale, considérant que les bénéfices de la résection complète l’emportent sur les risques potentiels de la radiochimiothérapie adjuvante dans ce contexte spécifique. Cette controverse illustre la complexité des décisions thérapeutiques en cancérologie rectale, où l’expertise du centre et l’expérience de l’équipe jouent un rôle déterminant dans le choix de la stratégie optimale.
Étude d’un nouveau dispositif de neuromodulation sacrée dans l’incontinence fécale
M. Okocha, UK
Une technologie séduisante sur le papier… mais une expérience clinique plutôt amère !
Objectif
Évaluer un nouveau dispositif de neuromodulation sacrée, rechargeable et compatible IRM, dans le traitement de l’incontinence fécale.
Méthodes
Étude de cohorte observationnelle monocentrique incluant 38 patients. L’efficacité a été évaluée par des scores validés (St Mark’s FI Score, Rockwood FIQOL, SF-36).
Résultats
Population : 37 patientes, âge médian 63 ans, 61 % avec antécédents obstétricaux. Tolérance médiocre : 62 % de regrets, 96 % de difficultés de recharge, 86 % de problèmes de connectivité. Six retraits et deux révisions de sonde. Pas d’amélioration significative des scores de qualité de vie ni des scores d’incontinence.
Conclusion
Malgré ses avantages théoriques, le dispositif apparaît décevant. Les systèmes non rechargeables, avec une longue durée de vie de batterie, semblent plus adaptés.
AFCOMS : vers une harmonisation des critères de jugement dans les fistules cryptoglandulaires !
P. Tozer, UK
Enfin une langue commune pour comparer nos résultats !
Objectif
Élaborer un consensus international sur les critères d’évaluation dans les études sur les fistules cryptoglandulaires.
Méthodes
Travail en plusieurs étapes : revue systématique de la littérature, analyse des critères existants, puis enquête Delphi internationale.
Résultats
Dix critères ont été retenus pour l’évaluation à 3 et 12 mois : guérison clinique, guérison radiologique, récidive, complications (Clavien-Dindo), scores de qualité de vie (AF-QoL, Vaizey), impact psychologique et satisfaction du patient.
Conclusion
Cet outil commun devrait permettre une meilleure comparabilité des études et contribuer à l’évaluation objective des nouveaux traitements.
Étude CHORALIS : impact de l’obésité sur la maladie hémorroïdaire
J. Baulieux, France
L’obésité complique la maladie, mais n’annule pas les bénéfices des traitements !
Objectif
Analyser l’impact de l’obésité sur la sévérité et la réponse au traitement médical de la maladie hémorroïdaire.
Méthodes
Sous-analyse de la cohorte CHORALIS (3505 patients, dont 411 obèses).
Résultats
Les patients obèses étaient plus âgés, plus sédentaires et présentaient des formes plus sévères. Après 4 semaines de traitement médical (veinotoniques, topiques, laxatifs, antalgiques), il y avait une amélioration nette de la douleur, des saignements et de la qualité de vie, avec un bénéfice comparable à celui des patients non obèses.
Conclusion
L’obésité est associée à des formes plus sévères, mais les traitements conservateurs restent efficaces et améliorent significativement la qualité de vie.
Irrigation transanale à faible volume dans l’incontinence fécale et la constipation
M. Christensen, Danemark
Une technique simple, efficace, et adoptée par la majorité des patients !
Objectif
Évaluer l’efficacité et l’adhésion à l’irrigation transanale à faible volume.
Méthodes
Étude prospective incluant 81 patients, avec un suivi de 6 semaines.
Résultats
Amélioration significative des scores d’incontinence, de constipation et de qualité de vie. L’irrigation a été poursuivie au-delà de l’étude chez 72 % des patients.
Conclusion
L’irrigation à faible volume est simple, bien tolérée et efficace dans l’incontinence fécale et la constipation chronique.
Irrigation transanale : expérience du Guy’s & St Thomas’ Hospital, Londres
C. Knowles, UK
Le grand volume s’impose comme une solution durable !
Objectif
Rapporter les résultats à long terme de l’irrigation transanale dans les troubles défécatoires.
Méthodes
Étude prospective de cohorte incluant 449 patients, suivi médian de 17 mois.
Résultats
Deux tiers des patients ont rapporté une amélioration durable. Un passage fréquent d’un faible à un grand volume a été observé. Les effets indésirables observés étaient mineurs : saignements, fuites, douleurs abdominales.
Conclusion
L’irrigation, en particulier à grand volume, est un traitement sûr et efficace des troubles défécatoires, nécessitant une formation adaptée.
Anastomose colo-anale différée (ACAD) pour fistules recto-vaginales complexes : résultats du GRECCAR
M. Collard, France
Une efficacité réelle, mais au prix d’un coût fonctionnel lourd !
Objectif
Évaluer les résultats de l’ACAD dans les fistules recto-vaginales complexes.
Méthodes
Étude rétrospective multicentrique (78 patientes, 16 centres, 2010–2023).
Résultats
Taux de succès global de 81 % à 31 mois, mais morbidité élevée (45 %, dont 23 % majeure). La fistule anastomotique constituait le principal facteur de mauvais pronostic. Fonctionnellement, 42 % des patientes restaient avec un syndrome de résection antérieure sévère ou une stomie.
Conclusion
L’ACAD est une option thérapeutique efficace pour les fistules recto-vaginales complexes, mais au prix d’un coût fonctionnel important.
Interactive trainee workshop
G. Thomas (UK), D. Mege (France)
Quand les cas cliniques deviennent un vrai terrain d’apprentissage : du patient âgé au sujet jeune, chaque scénario interroge nos pratiques et nos choix techniques !
Thème
Chirurgie du prolapsus rectal et prise en charge de la constipation de transit.
Points clés
Quatre cas cliniques de prolapsus rectal ont été discutés :
- Sujet âgé : intérêt des approches périnéales (Delorme, Altemeier).
- Sujet très jeune : nécessité d’une approche globale avec des précautions vis-à-vis des prothèses. La rectopexie modifiée décrite par St Mark’s (London) utilise une prothèse résorbable en « cravate » de gauche à droite, sans fixation digestive. Le taux de récidive rapporté était de 13 %.
- Sujet masculin : risque de complications nerveuses lors d’une rectopexie.
- Atteinte multi-compartimentale : importance d’une prise en charge multidisciplinaire (urologues, gynécologues).
Constipation de transit
F. Marinello (Espagne), C. Vaizey (UK)
Un rappel salutaire : dans la constipation, écouter et examiner reste parfois plus puissant que multiplier les examens !
- Importance de la consultation initiale et du temps accordé au patient (nomadisme médical fréquent).
- Place des traitements médicaux (laxatifs, prokinétiques, sécrétagogues), souvent d’efficacité décroissante dans le temps.
- Examens complémentaires : manométrie anorectale (indication de biofeedback), imagerie dynamique (dépistage d’un trouble de statique pelvienne).
- Alternatives : irrigation transanale, puis chirurgie en dernier recours (colectomie subtotale, neuromodulation sacrée, correction d’un trouble statique, stomie de décharge).
The Six Best: IBD
Impact of total proctocolectomy with ileal pouch-anal anastomosis
B. Noiret, France
Bonne nouvelle pour nos patientes : la qualité de vie et la sexualité ne sont pas sacrifiées après la création d’un réservoir iléal !
Étude prospective multicentrique (GETAID chirurgie) : après coloproctectomie avec anastomose iléo-anale, la fonction sexuelle n’est pas altérée chez l’homme et améliorée chez la femme. L’anxiété et la dépression diminuent après chirurgie. Il n’y avait pas de différence de qualité de vie selon le type de procédure (1, 2, 3 temps ou 2 temps modifié).
Kono-S vs side-to-side functional end anastomosis
F. Michelassi, USA
Kono-S n’a pas tenu ses promesses : les chiffres parlent et l’enthousiasme initial est à relativiser !
Essai randomisé multicentrique (12–18 mois). Il n’y avait pas de différence significative entre Kono-S et anastomose standard (récidive endoscopique : 31,5 % vs 34 %). Les résultats était décevants pour la Kono-S.
Manual handsewn vs mechanical lateral anastomosis
A. Vignali, Italie
La question de la meilleure anastomose reste ouverte : pour l’instant, égalité parfaite entre les techniques !
Analyse intermédiaire de deux essais randomisés parallèles. Trois groupes (end-to-end manuel, Kono-S, latéro-latérale mécanique). Il n’y avait ucune différence en termes de complications postopératoires. Les résultats principaux (récidive endoscopique à 6 mois) sont attendus.
Surgery first in IBD
W. Bemelman, Pays-Bas
Oser la chirurgie d’emblée : dans certaines MICI, opérer tôt pourrait bien signifier opérer moins !
La place de la chirurgie en première intention dans les MICI a été revisitée.
- Maladie de Crohn : dans les formes non compliquées, l’essai LIR!C démontre qu’à 5 ans, 50 % des patients opérés restent sans traitement ni récidive, contre 50 % de chirurgie secondaire dans le bras anti-TNF. À 11 ans, 38 % des patients opérés d’emblée sont toujours en rémission.
- Rectocolite hémorragique : l’appendicectomie précoce émerge comme une option thérapeutique, avec des résultats positifs des essais ACCURE et COSTA.