C’est reparti avec la deuxième journée de ce congrès, toujours très agréable.
Tout d’abord, il y a eu une session de guidelines
Il y a notamment eu les recommandations de l’Association of Coloproctology of Great Britain & Ireland (ACPGBI) sur le diagnostic et la prise en charge des lésions de néoplasie intra-épithéliale de l’anus.
Elles sont en fait très différentes des recommandations françaises. Plutôt que de les reprendre dans le détail, on a donc choisi d’en faire la critique (respectueuse) sur deux points précis :
- La cytologie et la recherche d’HPV à haut risque sont optionnelles, tandis que l’anuscopie haute résolution (AHR) constitue la pierre angulaire du diagnostic.
Cela peut se comprendre, mais aussi interroger, tant les difficultés d’accès à cet examen rendent ces recommandations difficiles à appliquer pour bon nombre d’entre nous…
- Les patients considérés à haut risque de lésions de néoplasie intra-épithéliale de l’anus sont également plus nombreux…
En effet, les Britanniques ont pris le parti de cibler notamment les patients vivant avec le VIH, les HSH âgés de plus de 45 ans non infectés par le VIH, les femmes transgenres, les femmes ayant un antécédent de HSIL ou de cancer de la vulve, et les transplantés d’organe solide depuis plus de 10 ans.
À première vue, cela représente potentiellement beaucoup de patients à surveiller et interroge donc encore davantage sur l’applicabilité de cette stratégie en pratique clinique…
Bref, on est encore loin de recommandations internationales qui mettent tout le monde d’accord…
Passons à la pathologie hémorroïdaire avec le laser particulièrement à l’honneur cette année
Commençons par une revue de la littérature qui a individualisé 33 études totalisant 2867 patients. Il s’agissait surtout de prolapsus hémorroïdaires de grades II-III.
La douleur postopératoire était faible. Les complications étaient mineures. La technique était efficace avec un taux de récidive de 10 à 15 % après 6 et 12 mois de suivi, jusqu’à 35 % en cas de prolapsus de grade IV (Soares D, et al. Laser haemorrhoidoplasty (LHP): What does a systematic review of the literature reveal? Poster).
Bref, une technique qui a tout pour plaire aux patients…
Une équipe grecque a tenté d’améliorer les résultats en combinant une mucopexie au traitement laser.
Ils ont ainsi traité 1 689 patients dont le quart avait un prolapsus de grade IV. Les suites ont été le plus souvent simples et une récidive clinique a été observée chez 6 % des patients (Bagias G, et al. Total Laser Hemorrhoidoplasty (tLHP): A modified technique with excellent long-term outcomes in 1,689 patients with up to 10-year follow-up. CO)
Bref, c’est intéressant, mais la prochaine étape, c’est la randomisation…
Dans le même ordre d’idée, une étude brésilienne a essayé de voir s’il était possible d’obtenir de meilleurs résultats en augmentant la quantité d’énergie délivrée.
Ils ont ainsi inclus 499 patients, stratifiés en deux groupes selon l’énergie totale du laser (≤1050 J versus >1050 J). L’efficacité semblait similaire. En revanche, la douleur postopératoire précoce était davantage marquée à haute énergie (Lee F, et al. Impact of total laser energy on clinical outcomes in laser hemorrhoidoplasty combined with wedge resection. Poster).
Bref, une fausse bonne idée…
En réalité, il va falloir comparer cette technique avec la radiofréquence et aussi les ligatures artérielles et l’hémorroïdectomie conventionnelle.
Et c’est le projet de l’essai contrôlé randomisé multicentrique de Fernanda Elias et al. (Elias F, et al. Comparative outcomes of CO2 laser, diode laser, radiofrequency, and conventional excisional hemorrhoidectomy for hemorrhoids. CO).
Si vous voulez participer à cet essai, Fernanda vous explique tout dans cette vidéo :
Passons aux fistules anales : l’abcès, puis le séton, puis l’obturation
On a eu les résultats préliminaires de l’étude britannique PACCMAN (Perianal Abscess and Faecal Calprotectin in Preclinical Crohn’s Disease with Microbiome Analysis) chez 50 patients ayant eu un abcès incisé et prélevé pour étude microbiologique.
Pour faire simple, une fistule anale était plus souvent mise en évidence en cas de culture positive à des coliformes (incluant Escherichia coli, coliformes mixtes, bactéries à Gram négatif) comparativement à une culture non coliforme (flore cutanée, anaérobies, streptocoques ou organismes mixtes non coliformes) (George A, et al. The PACCMAN (Perianal Abscess and Faecal Calprotectin in Preclinical Crohn’s Disease with Microbiome Analysis) pilot study: Do pus cultures at perianal abscess drainage predict fistula formation? CO).
Bref, voici que la bactério fait son retour dans les abcès de l’anus !
Attendons quand même les données d’imagerie, voire celles de la calprotectine…
Justement, une autre étude britannique a repris les dossiers de 97 patients dans la même situation.
Le dosage de la calprotectine fécale a été réalisé chez 15 patients dont 7 avaient un taux « élevé » (> 50 μg/g). Pour autant, aucune MICI n’a été diagnostiquée (Khan N, et al. Perianal abscess in a tertiary centre: A one-year audit of outcomes and subsequent IBD evaluation. Poster).
Si on voulait avoir un avis, c’est prématuré…
Comme vous le savez, on se pose des questions sur la place des sétons dans notre pratique quotidienne, y compris dans le cas des fistules crypto-glandulaires.
On a donc apprécié ce projet d’essai contrôlé randomisé multicentrique néerlandais visant à déterminer si la chirurgie d’épargne sphinctérienne sans drainage préalable par séton n’est pas inférieure à l’approche classique en deux étapes avec drainage préalable par séton.
Le recrutement de 277 patients est prévu sur 48 mois (Elwakel A, et al, Loose seton prior to surgery for single-tract cryptoglandular fistula versus no seton: Protocol for a multicenter randomized controlled trial. CO).
Les néerlandais vont-ils trancher, on est impatients de savoir…
Enfin, il y a eu l’incontournable laser avec une étude prospective géorgienne menée chez 84 patients dont 46 ont bénéficié d’un FiLaC seul et 38 d’un FiLaC combiné à un lambeau d’avancement rectal.
Les taux de guérison étaient similaires : 83 % versus 89 % mais les deux groupes n’étaient pas comparables puisque le lambeau était réalisé en cas d’orifice interne large… (Gratiashvili E, et al. Treatment of anal fistulas using the FiLaC method and full-thickness endorectal flap closure: An attempt to improve outcomes. Poster).
Toujours dans le souci de faire mieux, le FiLaC a été combiné à la VAAFT (Video-Assisted Anal Fistula Treatment) dans une étude rétrospective espagnole.
Vingt patients, 90 % de guérison… (Calzadilla Narvaez CA, et al. Combined VAAFT and FiLaC for complex anal fistulas: A single-centre experience with MRI-confirmed healing. Poster).
Bref, ça manque un peu de puissance…
Après le laser, place aux microsphères…
En effet, une étude britannique a traité les fistules anales de 15 patients par des instillations de microsphères de poly(DL-lactide-co-glycolide) obtenues par séparation de phases induite thermiquement.
Deux patients ont été perdus de vue et 3 des 13 patients restants ont fait un abcès mais il n’y a pas eu d’événement indésirable grave lié au dispositif (English W, et al. First-in-human safety and feasibility trial of TIPS microspheres in humans with cryptoglandular anal fistula. Poster).
Bon, further studies are needed…
Pour être franc, on est resté sur notre faim aujourd’hui à propos des fistules.
Heureusement, c’était l’heure du déjeuner !
On a donc profité de l’accalmie pour échanger avec Okan Bakar, de l’équipe d’Amsterdam, qui nous en a dit davantage sur la kératinisation des parois des fistules anales de la maladie de Crohn ainsi que sur le mélange de fraction vasculaire stromale et de plasma riche en plaquettes qu’ils utilisent depuis le retrait du marché des cellules souches allogéniques mésenchymateuses.
Le 2ème jour de l’ESCP se poursuit avec de nombreuses communications et débats en cancérologie colorectale.
Dans le cancer du rectum, les stratégies thérapeutiques évoluent, pour favoriser une désescalade, tout en gardant le double objectif de guérir les patients et leur assurer une qualité de vie acceptable.
C’est pour cela qu’une équipe hollandaise a rapporté ses résultats oncologiques à long terme (5 ans) entre la proctectomie sans traitement néoadjuvant et une séquence de radiothérapie short-course néoadjuvante suivie d’une proctectomie. 536 patients ont été inclus de 2013 à 2022. L’absence de radiothérapie n’a pas été associée à une survie à long terme plus faible ni à des taux de récidive plus élevés. L’absence de radiothérapie a en revanche réduit de façon significative les taux de stomie à 1 an (63 vs 44% p<0,001). Ces résultats plaident en faveur d’une réduction sélective de la radiothérapie néoadjuvante chez les patients à risque intermédiaire dont le stade de la maladie a été correctement évalué. Mais il est quand même très surprenant que des patients avec des stades T3 et/ou N+ soient inclus dans cette stratégie de désescalade thérapeutique…
Short-course radiotherapy versus direct total mesorectal excision in modern rectal cancer care: Long-term outcomes from an international multicentre cohort
Jory Wentink University Medical Center Groningen, Surgery, Groningen, (Netherlands)
Dans la désescalade thérapeutique, il y a la désescalade chirurgicale, avec la conservation d’organe par Watch and Wait !
La base de données britannique OnCoRe a inclus 669 patients en watch and wait entre 2003 – 2025 et 49 centres. Cette conservation d’organe était permise par un traitement néoadjuvant variable : radiothérapie long course + chimiothérapie ; brachythérapie ; radiothérapie short course seule ; TNT. Les groupes n’étaient pas comparables, expliquant probablement les taux de repousse tumorale différents (39% vs 11% vs 25% vs 35%) et de N0 différents lors de la chirurgie de rattrapage (92% vs 100% vs 100% vs 71%). Les résultats sont encore trop précoces. Une sélection précise des patients est capitale.
Outcomes after watch and wait following four organ preservation pathways in rectal cancer: OnCoRe national research database (UK)
Andrew G Renehan, Manchester (United Kingdom)
Et si la préservation d’organe passait par une exérèse locale des petits cancers du rectum classés cT2 ?
Les hollandais rapportent leur série nationale de 3919 patients avec un adénocarcinome rectal T2N0/x pris en charge entre 2009 et 2021 : 3205 patients ont eu une TME (82%) et 714 ont eu une exérèse locale (18%). 194 patients ont eu une TME après exérèse locale pour mauvais résultats anatomopathologiques (33%) : 73% d’entre eux étaient finalement T3 !!!!!
On observait un taux de récidive locale à 5 ans significativement augmenté après exérèse locale seule (18%) vs exérèse locale + radio/chimiothérapie adjuvante (7%) vs exérèse locale + TME (1% ; p<0,001). Il n’y avait pas de différence significative entre les 3 groupes d’exérèse locale en termes de récidive métastatique, mais la survie globale à 5 ans étaient significativement différente (66 vs 75 vs 91%, p<0,0001). Un peu de réserve sur l’excès de préservation d’organe…
Population-based oncological outcomes of local excision for pT2 rectal cancer
Suzanne De Vries Netherlands Cancer Institute, Surgery, Amsterdam (Netherlands)
Une autre désescalade chirurgicale dans le cancer du rectum serait la stomie de protection personnalisée ?
GRECCAR 17 nous répond ! C’est un essai prospectif contrôlé randomisé français qui a étudié l’intérêt de la stomie de protection systématique après TME et anastomose basse. L’objectif principal était la qualité de vie à un an, les objectifs secondaires était le LARS, le taux de fistules anastomotiques et le taux de stomie. Deux groupes ont été comparés : absence de stomie (en fonction du score AFORS) et un groupe comparateur avec stomie systématique. Les résultats montraient que la stratégie de création de stomie guidée par l’AFORS n’a pas amélioré la qualité de vie après une TME pour un cancer du rectum. Une stratégie sans stomie peut être envisagée chez les patients classés AFORS 0-1, tout comme la fermeture précoce de la stomie chez les patients classés AFORS 2 à 6.
A phase III randomized trial evaluating the quality of life impact of a tailored versus systematic use of defunctioning ileostomy following total mesorectal excision for rectal cancer-GRECCAR 17 trial
Quentin Denost (France)
La désescalade chirurgicale, ce n’est pas que dans le cancer du rectum ! C’était aussi l’objet d’un débat pour les cancers du colon MSI.
L’immunothérapie est associée à des résultats très prometteurs, en termes de réponse pathologique complète. D’où la question de ne plus opérer les cancers du colon MSI traités par immunothérapie, en réponse complète.
Mais cette stratégie soulève de nombreuses problématiques :
- comment évaluer de façon fiable la réponse complète pour un cancer du colon ? (le toucher rectal n’est pas adapté..)
- comment être certain de ne pas sous traiter les patients ? Certains cancers MSI sont en fait MSS
- les récidives après immunothérapie sont très souvent ganglionnaires ou de localisation atypique (surrénalienne, splénique…)
Bref ! le débat n’est pas terminé, les résultats des essais en cours sont attendus avec impatience !
No more surgery in MSI colon cancer – Jérémie Lefevre (France) vs Gertjan Rasschaert (Belgique)
Dans le cancer colorectal, la biopsie liquide via la détection de l’ADN tumoral circulant (ADNtc), est à la mode !
L’essai prospectif multicentrique suédois CITCCA a en effet rapporté l’intérêt de l’ADNtc dans les récidives de cancer colorectal de stade I à III, avec 398 patients inclus (7 centres). Il existait une corrélation significative entre le taux d’ADNtc et le taux de récidive, que ce soit dans le cancer du colon ou du rectum. L’impact pronostique était aussi retrouvé avec la réalisation ou non d’une chimiothérapie adjuvante (les patients avec de l’ADNtc avaient un moins bon pronostic en l’absence de chimiothérapie adjuvante). Cette étude met donc en exergue l’intérêt des biopsies liquides dans le monitoring du cancer colorectal.
Detection of minimal residual disease by circulating tumour DNA and risk of recurrence in stage I–III colorectal cancer: The CITCCA study
Cecilia Merk Stockholm (Sweden)
A côté de cette grosse journée autour du cancer colorectal, le « hot topic » de cette année est l’intérêt de l’appendicectomie dans la rémission de la rectocolite hémorragique (RCH). Cela a fait l’objet de plusieurs communications orales, et d’un débat durant lequel Maxime Collard (France) avait le rôle difficile de défendre le contre face à Christianne Buskens (Hollande), porteuse du célèbre essai ACCURE, ayant randomisé 99 patients avec RCH réfractaire opérés avec réalisation d’une appendicectomie à 98 patients non opérés. Le critère de jugement principal était la rechute à 1 an : significativement diminuée avec l’appendicectomie (36 vs 56%, p=0,005). Les résultats à 5 ans ont été rapportés pendant le congrès avec un maintien des bons résultats préliminaires : 8 vs 23% (p=0,007) nécessitant un traitement médical intensifié !
Implementation of appendicectomy in UC treatment
Christianne Buskens (Hollande) vs Maxime Collard (France)
Appendectomy for maintenance of remission in UC: 5y results from ACCURE
(Isabelle Van Dijk, Hollande)
Les allemands ont rapporté aussi leurs résultats avec 56 patients consécutifs avec RCH réfractaire ayant eu une appendicectomie entre 2022 et 2026.
Les critères d’exclusion étaient les patients mineurs, un antécédent de tumeur maligne ou dysplasie, une complication grave de la maladie (par exemple, thromboembolie), une cholangite sclérosante primitive associée ou des sténoses coliques.
La définition de RCH réfractaire était à la discrétion du gastroentérologue !
11 patients (20%) ont eu une colectomie 6,5 mois après l’appendicectomie.
28,7 mois après l’appendicectomie, le score total de Mayo chez les patients dont le côlon était toujours en place était de 2 (IQR 0-4,7, p < 0,001).
Une rémission clinique a été obtenue chez 19 patients (35%).
L’appendicectomie est donc associée à une amélioration clinique significative chez environ un tiers des patients atteints de RCH réfractaire, malgré plusieurs séries de traitements avancés antérieurs.
Appendectomy for therapy-refractory ulcerative colitis: Predictors of outcome
Igors Iesalnieks (Germany)
Ces résultats très prometteurs sont à mettre en balance avec le risque de néoplasie associée aux MICI, qui pourrait se développer sur un colon (ou un rectum) laissé en place… Affaire à suivre !