Le 21e congrès de l’ESCP a ouvert ses portes hier à Prague et la SNFCP est dans les starting-blocks !
Pendant les trois jours, Diane Mège, Étienne Buscail et moi-même allons tenter de vous résumer l’essentiel de ce grand rendez-vous de la chirurgie colorectale européenne : les études qui font parler, les nouveautés qui pourraient changer nos pratiques, les débats animés…
Voici donc les premiers temps forts de cette 21e édition de l’ESCP.
La prise en charge chirurgicale du sinus pilonidal infecté est encore très hétérogène et l’approche mini-invasive semble encore (trop) peu utilisée
L’étude PITSTOP a évalué au Royaume-Uni l’impact des recommandations de l’ESCP de 2024.
Il est ainsi intéressant de voir que l’adoption des procédures recommandées est passée de 8 à 50 % par la suite, avec des bénéfices considérés comme significatifs pour les patients et le système de soins (Ali S, et al. Overcoming traditional surgical approaches to pilonidal disease: The impact of implementing ESCP-recommended techniques. CO).
Il faut donc continuer de faire des recommandations de bonne pratique !
Encore au Royaume-Uni, où ils seraient donc moins « conservateurs » qu’on ne le pensait, une étude rétrospective chez 74 patients a rapporté un taux de guérison, défini par l’absence de récidive à six mois, de 68 % après traitement par laser (SiLaT). On pourrait être un peu déçu par ce taux mais il n’y a eu que 8 % de complications mineures (Ali S, et al. Evaluation of Sinus Laser-Assisted Closure (SiLAC) for Pilonidal Disease: A six-year retrospective study from a single UK Tertiary centre. CO).
C’était dans le comté du Staffordshire.
Dans le Yorkshire maintenant, une autre étude chez 63 patients, avec un « neo-laser », a montré 76 % de guérisons après un suivi plus long (Jantarang P, et al. Can neo-laser therapy deliver lasting results in pilonidal disease? Poster).
Bon, on a été surpris de voir toutes ces séries britanniques de SiLaT mais peu importe, on croit beaucoup à cette technique et on pense aussi qu’il ne faut plus faire d’exérèse en première intention. A bon entendeur !
Au tour de la Croatie avec la comparaison rétrospective de l’exérèse chirurgicale avec fermeture immédiate à l’EPSiT. Il y a eu 104 patients au total.
Il n’y a pas eu de différence de durée opératoire entre les deux groupes. En revanche, la douleur était moindre, la cicatrisation des plaies plus rapide et le taux de récidive plus faible chez les patients traités avec EPSiT (Cekic N, et al. EPSiT versus open excision for pilonidal sinus: Comparative outcomes from a county-level center. Poster).
Intéressant sur le papier mais prudence en raison des nombreuses limites méthodologiques…
Pour changer mais toujours dans l’esprit mini-invasif, l’équipe de l’Hôpital Paris Saint-Joseph a montré que le traitement pouvait être réalisé à l’aide d’une sonde de radiofréquence (Alam A, et al. Radiofrequency surgery for the treatment of pilonidal cyst. Vidéo-Poster).
Enfin, toujours outre-Manche, un essai contrôlé randomisé multicentrique (40 hôpitaux, plus de 600 patients prévus), en double aveugle, va comparer le pit picking (exérèse des fossettes et curetage du sinus) avec injection de colle biologique à une procédure au choix de l’opérateur entre le pit picking seul, la technique de Bascom, le SiLaT (laser à l’aveugle) ou l’EPSiT (laser sous contrôle endoscopique) (HusnooN, et al. Fibrin glue vs minimal excision for pilonidal sinus disease – Protocol for a randomised controlled trial. CO).
Du lourd donc, avec des résultats très intéressants en perspective qu’on attend avec impatience…
En résumé, beaucoup de messages en faveur de l’approche mini-invasive du traitement du sinus pilonidal, on attend maintenant des études comparatives de qualité… et les patients en tireront certainement bénéfice !
La pathologie hémorroïdaire bénéficie également de cette « vague mini-invasive »
Une méta-analyse de la littérature, réalisée sous la houlette de Marcelo Albuquerque Barbosa Martins, Ouro Preto au Brésil, et présentée par Ugo Grossi, Bergame, a repris les essais contrôlés randomisés ayant comparé la sclérose, la ligature élastique et la combinaison des deux (« sclerobanding ») (Martins MAB, et al. Sclerotherapy versus rubber band ligation for internal hemorrhoids treatment: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. CO).
Une petite étude serbe, chez 57 patients ayant bénéficié de la technique des ligatures artérielles sous contrôle Doppler avec mucopexie, a montré, après un suivi médian de 12 mois, un taux de 16 % de récidives dont la moitié ont finalement bénéficié d’une hémorroïdectomie de Milligan–Morgan (Todorovic D, et al. Clinical effectiveness of HAL-RAR in hemorrhoidal disease: Recurrence and surgical reintervention outcomes. Poster).
C’est une donnée potentiellement intéressante pour nos patients hésitants sur le choix de leur technique chirurgicale : to resect or not to resect ?
Une étude serbe a voulu évaluer la pertinence de combiner la mucopexie aux ligatures artérielles. Leur cohorte rétrospective a ainsi inclus 120 patients stratifiés en ligatures artérielles avec mucopexie (n=71) et sans (n=49).
La mucopexie n’a amélioré ni le taux de récidives, ni les résultats cliniques globaux malgré une application préférentielle chez les patients atteints de maladie plus avancée. Pire, elle était associée à une durée opératoire plus longue, à une douleur postopératoire accrue et à un retard de récupération (Kartal A, et al. Doppler-guided hemorrhoidal dearterialization with vs without mucopexy: A comparative clinical study. Poster).
Il est vrai que la mucopexie est parfois douloureuse et impactante pour les suites mais on pensait que c’était au prix d’une plus grande efficacité. A suivre…
Une équipe irlandaise a fait une revue systématique de la littérature visant à déterminer la prévalence et la sévérité de l’incontinence anale survenant plus de six mois après des ligatures artérielles avec ou sans mucopexie.
Six études, totalisant 671 patients, ont rapporté 17 cas d’incontinence anale postopératoire, avec une prévalence globale de 2,5 %. La plupart des cas étaient mineurs (Wexner 1–4) et transitoires, se résolvant en trois à six mois. Les symptômes survenaient principalement chez les patients ayant eu une mucopexie (Anwar Samhari ARB, et al. Long-term impact of hemorrhoidal artery ligation on anal function and continence. Poster)
Bref, ces données confirment le maintien de la fonction avec la chirurgie hémorroïdaire mini-invasive et cela en fait une option lorsqu’on craint d’éventuelles séquelles après hémorroïdectomie conventionnelle.
En résumé, la chirurgie mini-invasive a changé le paradigme de la prise en charge des patients et on n’a pas fini d’en parler…
Passons à la fissure anale avec un retour en force de la toxine botulique
Une première série turque d’Istanbul a évalué ce traitement chez 80 patients souffrant de fissure anale chronique en échec du traitement médical conventionnel.
La cicatrisation complète de la fissure a été observée chez 63 patients (78,8 %) à 6 mois. Une incontinence anale transitoire a été observée dans 4 % des cas (Karakullukcu HK, et al. Efficacy and safety of botulinum toxin injection for chronic anal fissure: A single-center experience. CO).
Ces résultats rejoignent ceux de la littérature, donc pas de scoop pour cette communication orale…
Une équipe britannique a cherché la dose optimale : 50, 60 à 80 ou 100 unités dans le cadre de l’étude rétrospective de 79 patients.
La guérison globale a été obtenue chez 73 % des patients, sans corrélation significative entre la dose injectée et la cicatrisation (Abdelrahman A, et al. Dose–response relationship of Botulinum Toxin in chronic anal fissure: A Single-centre retrospective cohort study. Poster).
Ce résultat rejoint ceux de la littérature, donc toujours pas de scoop pour ce poster… Pour finir la journée, étant donné que les chiffres ne suffisent jamais à mettre tout le monde d’accord, place au débat passionnant qui a opposé Nadia Fathallah, Paris Saint-Joseph, à Steffen Seyfried, Heidelberg, sur la place de la toxine botulique et de la chirurgie.
Finissons avec les fistules
Une première étude turco-néerlandaise s’est intéressée à la kératinisation des parois des fistules anales de la maladie de Crohn qui était évaluée sous la forme d’un score.
Chez les 36 patients étudiés, un score de kératinisation élevé était associé à la rémission radiologique après l’obturation chirurgicale. Inversement, un score faible permettait d’identifier les patients à risque de progression et d’évolution défavorable. Pour finir, le tabagisme était associé à une kératinisation altérée (Bakar O, et al. Clinical relevance of keratinization in Crohn’s perianal fistulas. CO).
Bref, un argument supplémentaire pour le sevrage tabagique… en attendant la confirmation du reste par un travail de plus grande ampleur.
Le cas particulier, et redouté, des fistules recto-vaginales dans les MICI a fait l’objet d’une étude tchèque chez 43 patients (41 maladie de Crohn, 2 RCH) traités par lambeau d’avancement muqueux.
Parmi les 35 patients guéris, une récidive est survenue dans 26 % des cas après une médiane de 10 mois de suivi. Le tabagisme était un facteur significatif de la récidive (OR 5,43 ; IC 95 % 1,06–27,83) (Lengálová M, et al. Advancement mucosal flap repair for IBD-associated rectovaginal fistula – Outcomes from a single tertiary centre. Poster).
Encore un argument supplémentaire pour le sevrage tabagique…
Une autre étude néerlandaise s’est interrogée sur l’intérêt du séton avant réalisation d’un lambeau d’avancement ou d’une ligature intersphinctérienne du trajet fistuleux (LIFT) pour des fistules crypto-glandulaires.
Sur la base d’une revue systématique de la littérature (39 études totalisant 2745 patients), ils ont ainsi démontré que les taux de guérison ne différaient pas selon qu’il y avait eu ou pas un drainage préopératoire par séton (Ergüder E, et al. Effect of preoperative seton drainage prior to LIFT or TAFR in complex anal fistulas: A systematic review and meta-analysis. CO).
Naturellement, l’auditoire dubitatif, et peut-être parfois dogmatique, a bien tenté quelques questions gênantes mais le message nous a paru intéressant…
Une petite étude brésilienne a rapporté les résultats de la LIFT chez 36 patients, suivis en moyenne 44 mois.
Le taux de guérison était de 69 % et des troubles mineurs de la continence sont survenus chez 9 patients (Bonizzio CR, et al. Long-term outcomes of the LIFT procedure for anal fistula: A single-center experience. Poster).
Bref, une modeste étude mais ressemblant furieusement à la vraie vie…
Une étude chinoise, moins « petite » (139 patients), a été menée par un seul chirurgien de Chongqing City.
Le taux de guérison était de 50 % après un suivi médian de 28 mois et la continence postopératoire était généralement préservée (Yang Q. Ligation of intersphincteric fistula tract for perianal fistula: Long-term results, functional outcomes, and predictors of failure. Poster)
Sans doute encore un petit goût de vraie vie…
Une équipe chinoise de Hong Kong a tenté de faire mieux avec la BioLIFT, consistant à insérer une bioprothèse dans l’espace intersphinctérien au décours de la section et ligature du trajet fistuleux.
Parmi les 46 patients inclus, les taux de guérison étaient similaires, de l’ordre de 80 %, selon que les patients avaient une LIFT simple ou une BioLIFT (Chow FCL, et al. Utilizing bioprosthesis in the ligation of intersphincteric fistula tract (BioLIFT) procedure for treatment of complex fistula-in-ano: Long-term follow-up results. Poster).
Bref, on peut critiquer la méthodologie mais on sent quand même que cette prothèse va avoir du mal à percer…
Le même duo turco-néerlandais sus-cité a évalué le lambeau d’avancement après échec de LIFT.
Ils ont ainsi rapporté un taux de guérison de 71 % chez 24 patients avec des scores de continence stables en postopératoire. L’indice de masse corporelle (IMC) était significativement associé à la guérison (Ergüder E, et al. Outcome of transanal advancement flap repair (TAFR) as salvage therapy after failed ligation of intersphincteric fistula tract (LIFT): A two-centre cohort study and proposed treatment algorithm. Poster).
En plus d’arrêter de fumer, il vaut donc mieux aussi maigrir…
Dans les perspectives de la prise en charge des fistules anales complexes, il y a les injections de tissu adipeux autologue.
Une équipe danoise a évalué ce traitement chez 36 patients.
Une cicatrisation complète de la fistule a été observée chez 47 % des patients (47,2 %) après un suivi médian de 3 mois (Thing Oggesen B, et al. Adipose-derived stem cell therapy for complex anal fistulas: A descriptive study of healing rates and patient-reported quality of life. Poster).
Idem pour une étude multicentrique espagnole chez 34 patients.
Le taux de guérison était de 45 % (Vigorita V, et al. Regenerative therapy with microfragmented autologous fat grafting (Lipogems) in perianal fistula: Preliminary results from three hospitals in Galicia. Poster).
L’autre équipe d’Aarhus, toujours au Danemark, promotrice de longue date de ce traitement, l’a combiné avec le traitement par laser (FiLaC) chez 43 patients ayant une fistule anale crypto-glandulaire.
À 6 mois, la guérison clinique a été obtenue chez 56 % des patients. Aucun événement indésirable grave lié à la procédure n’a été enregistré (Alqaisi H, et al. Autologous adipose tissue injection combined with fistula-tract laser closure for cryptoglandular perianal fistulae: A cohort study from two tertiary referral centres. Poster).
A première vue, le bénéfice de ce « combo » chirurgical n’est pas évident…
Dans la logique « régénérative », il y a aussi la fraction vasculaire stromale avec plasma riche en plaquettes.
L’équipe d’Amsterdam a évalué ce traitement chez 30 patients ayant une fistule complexe de maladie de Crohn.
Après un suivi médian de 5,5 mois, la guérison clinique a été obtenue chez 68 % des patients dont un peu moins de la moitié étaient également en rémission radiologique. Aucune complication postopératoire n’est survenue (Bakar O, et al. Stromal Vascular Fraction with Platelet Rich Plasma (SVF-PRP) as a treatment for complex Crohn’s perianal fistulas: A prospective study. CO).
Bref, on a perdu les cellules souches mésenchymateuses allogéniques mais on a plein d’idées…
En résumé, peu de pathologies auront autant stimulé l’imagination et l’ingéniosité que celle des médecins impliqués dans la prise en charge de ces patients atteints de fistule anale…
Vincent de Parades
Prague 2026
La diverticulite sigmoïdienne, un sujet éternel de débats
Aujourd’hui, une session très animée a opposé la résection anastomose (± stomie de protection), au Hartmann et au damage control dans la diverticulite sigmoidienne perforée Hinchey III ou IV.
Les messages forts sont les suivants :
- La résection – anastomose (± stomie de protection) est rarement effectuée. Les facteurs prédictifs de sa réalisation sont une procédure en journée, ou en centre à haut volume, ou avec une expertise en chirurgie colorectale
- La stomie de protection n’empêche pas la fistule, mais réduit sa gravité… on le savait déjà dans la chirurgie du cancer du rectum !
- L’indication idéale de la résection – anastomose (± stomie de protection) est le patient sans comorbidité avec une péritonite purulente.
On attend les résultats de DIVERTI2 avec impatience ! - L’intervention de Hartmann est très souvent réalisée (jusqu’à 91% dans certaines séries), mais seulement 15% des procédures sont faites par coelioscopie.
- L’intervention de Hartmann est à privilégier chez le patient fragile, comorbide, instable avec une péritonite stercorale.
- Mais attention, l’intervention de Hartmann a sa propre morbidité !! La réouverture du moignon ; qui peut être évitée par un drain trans-anal laissé en place…
- Le taux de rétablissement de continuité après Hartmann est entre 50% et 60%.
- Le damage control est une nouvelle stratégie dans cette indication.
Le patient idéal est le patient pour lequel une intervention de Hartmann serait indiquée, mais lui permettant potentiellement un rétablissement de continuité digestive lors du second look (estimé à 73%).
Cette stratégie impose 2 interventions rapprochées, et une hospitalisation en soins intensifs… L’avenir nous apportera des résultats plus solides et concrets !
Resection and anastomosis (Patricia Tejedor, Espagne)
Resection and Hartman (Jeremy Meyer, Suisse)
Damage control (Paul Ritschl, Rep Tchèque)
MICI et Cancer, un sujet qui inquiète !
Parmi les 6 best paper IBD du jour, l’équipe new-yorkaise du MSKCC a rapporté une série de 62 patients avec MICI ayant développé un cancer du rectum localement avancé entre 2010 et 2025.
A l’ère de la conservation d’organe, cette situation est problématique car le traitement néoadjuvant peut avoir une toxicité majorée par le terrain inflammatoire sous-jacent, la résection est théoriquement recommandée en cas de MICI avec cancer à cause du risque de cancer ultérieur, et la surveillance est compliquée (distinction en sténose fibreuse et tumorale ?).
Les patients de cette série ont ainsi reçu un traitement néoadjuvant (total dans 68% des cas), avec un taux de toxicité de 76%, et de toxicité sévère de 29%.
Parmi les 62 patients, 32% ont pu avoir une stratégie de conservation d’organe, mais 1 patient sur 4 a présenté une rechute, si bien qu’à la fin du suivi, on note 24% de patients sans TME.
Ces patients ont été comparés à un groupe de patients issus de l’essai OPRA (essai randomisé mené par la même équipe, ayant comparé les 2 stratégies de TNT, avec la possibilité d’une conservation d’organe en cas de réponse complète). La survie globale et sans récidive était comparable entre les patients avec MICI et ceux sans.
En revanche, il est à noter que le pronostic était plus mauvais en présence d’une RCH sous-jacente, par rapport à la maladie de Crohn.
Outcomes of IBD-associated locally advanced rectal cancer in the total neoadjuvant therapy/organ preservation era (Georgios Karagkounis, USA)
La problématique du cancer associé aux MICI est également soulevée dans le cas de l’atteinte jéjuno-iléale sténosante de la Maladie de Crohn, pour laquelle les techniques d’épargne de type stricturoplasties, ont une place.
C’est Solafah Abdallah qui a rapporté la récente série de l’Association Française de Chirurgie incluant 134 patients ayant eu au moins 1 stricturoplastie (Heineke-Mikulicz, Finney ou Michelassi) pour une atteinte jéjuno-iléale sténosante, dans 15 centres, pendant 10 ans. Les techniques de stricturoplasties sont fiables, avec seulement 5% de complications postopératoires spécifiques, et 9% de récidive sur le site de la stricturoplastie, après un suivi de 44 mois. Mais attention ! dans cette série, 3 patients (2%) ont présenté un adénocarcinome du grêle, avec un pronostic défavorable pour 2 d’entre eux. Ce résultat rappelle l’importance de la biopsie extemporanée lors d’une technique d’épargne digestive, pour ne pas méconnaître un cancer…. Biopsie extemporanée difficile en pratique sur une atteinte étendue et/ou multiétagée…
Short-term and long-term outcomes after strictureplasty in Crohn’s Disease: A multicenter retrospective cohort study (Solafah Abdalla, France)
Le cancer dans les MICI peut aussi survenir sur des lésions anopérinéales !!
C’est une étude rétrospective monocentrique japonaise de 22 patients atteints de maladie de Crohn avec un carcinome sur fistule périanale, après une longue durée d’évolution de la maladie (23,5 ans (intervalle : 9 à 31 ans)). Le mode de diagnostic est assez variable. On peut noter que presque la moitié des patients ayant subi une exentération pelvienne présentaient des marges de résection positives (47%). Le taux de survie globale au cours d’une période de suivi de 12 à 99 mois était de 60 % (12/20).
Oncologic outcomes of carcinoma arising from perianal fistula in Crohn’s disease: A single-center study (Minako Sako, Japon)
Le cancer colorectal, sans histoire de MICI, quelles sont les nouvelles ?
La chirurgie colorectale oncologique d’urgence peut se faire par voie coelioscopique !
L’essai randomisé finlandais multicentrique et de supériorité LapEmerge – trial a inclus 180 patients (92 affectés au groupe Coelioscopie et 88 au groupe Laparotomie) entre 2021 et 2025. Le critère d’évaluation principal était la morbidité postopératoire, sans aucune différence significative entre les 2 groupes en termes de complications spécifiques ou selon la classification de Clavien-Dindo.
La qualité de vie ne présentait pas de différence significative entre les groupes.
Pas de différence sur la qualité oncologique du prélèvement
Les conversions ont été associées à une utilisation accrue des ressources, mais n’ont pas eu d’incidence sur la morbidité ni sur la mortalité.
Donc, la laparoscopie est une technique sûre et ses résultats sont comparables à ceux des interventions en laparotomie pour cancer du côlon en chirurgie d’urgence.
LapEmerge – trial: Laparoscopic approach for emergency colorectal resection – A multicenter, open label, randomized controlled trial (Marie Grönroos-Korhonen, Finland)
Le syndrome de résection antérieure du rectum (=LARS) est un sujet d’actualité
L’équipe danoise qui l’a décrit a rapporté la précision prédictive du score POLARS par rapport aux résultats LARS rapportés par les patients dans le cadre d’un suivi longitudinal.
C’est une étude de cohorte observationnelle prospective, de 413 patients ayant eu une TME dans trois centres tertiaires danois. Les scores LARS déclarés par les patients ont été recueillis dans le cadre d’un programme de dépistage 12, 24 et 36 mois après l’intervention chirurgicale ou la fermeture de la stomie. Les scores POLARS ont été calculés à partir des données cliniques issues des registres disponibles au moment du diagnostic.
Le score POLARS a montré une corrélation faible à modérée avec le score LARS rapporté par les patients à 12 mois (ρ de Spearman = 0,39)
Le score POLARS a systématiquement sous-estimé la gravité des symptômes, en particulier dans les cas de LARS majeurs, avec une faible sensibilité (11 %) et une spécificité élevée (95 %).
Le score POLARS s’est révélé peu précis pour prédire les troubles intestinaux postopératoires à tous les moments d’évaluation. Ces résultats limitent son utilité clinique dans le cadre de la consultation préopératoire.
Prospective validation of POLARS reveals poor accuracy for predicting severe bowel dysfunction after rectal cancer surgery (Therese Juul, Danemark)
La prise en charge du LARS a fait également l’objet d’un débat sur la place de la neuromodulation des racines sacrées et de l’irrigation colique trans-anale rétrograde, dans l’arsenal thérapeutique. Il faut se rappeler que le LARS associe une problématique de stockage (source d’impériosites et/ou incontinence anale), une problématique d’évacuation (source de fragmentation, ou dyschésie), et peut être une problématique de motilité colique (impact de la stomie de dérivation ?). Certains patients ont un symptôme plus prédominant que d’autres. C’est pourquoi les différentes thérapeutiques existantes, comme la neuromodulation des racines sacrées ou l’irrigation colique trans-anale rétrograde, doivent être variablement indiquées, et sont difficilement comparables.
On peut tout de même noter que la neuromodulation des racines sacrées implique 2 interventions et des coûts bien plus élevés que l’irrigation colique trans-anale rétrograde.
LARS: colonic irrigation first vs SNM first – Franco Marinello (Espagne) vs Julie Cornish (UK)