Anus et sexualité

Diplôme inter-universitaire – Proctologie médicochirurgicale – Fiche numéro 14

Objectifs pédagogiques

• Savoir aborder, écouter et conseiller en cas de sexualité anale.
• Connaître les principales pratiques dans le champ de la sexualité anale.
• Connaître les risques et les conduites à risques associés à la sexualité anale.
• Savoir ce qu’est l’ano-dyspareunie et savoir la prendre en charge.
• Connaître les conséquences de la chirurgie proctologique sur les pratiques sexuelles anales.

Introduction

La proctologie d’une part et la sexologie (et santé sexuelle) se sont peu emparées de la question de la sexualité anale jusqu’à présent. Ce nouveau cours intègre le DIU de colo proctologie pour essayer de combler ce manque malgré la pauvreté relative de la littérature scientifique sur le sujet. Ce cours n’a pas pour objectif de traiter la question infectieuse (ni le papillomavirus et ses conséquences, ni les autres infections sexuellement transmissibles).

Définitions et pratiques autour de la sexualité anale

Définition

La sexualité anale concerne toutes les pratiques sexuelles incluant la région anorectale.

Les pratiques

Il existe des pratiques non pénétrantes : caresses ou frottements, à l’aide d’objets ou d’une partie du corps. Lorsque l’on utilise la langue, on parle d’anulingus. Il existe des pratiques avec pénétration anale :

• avec un ou plusieurs doigts
• avec le pénis d’un partenaire (sodomie)
• avec un objet sexuel : dildo, sextoy, godemichet…
• avec le point et l’avant-bras d’un.e partenaire (fist-fucking), avec deux pénis (double sodomie), des objets de grande taille…

On parle souvent d’actif/passif/versatile. Ces termes sont très utilisés mais on peut préférer un vocabulaire plus descriptif. Le terme « réceptif » est préféré à « passif » (celui ou celle dont l’anus est concerné). « L’actif », c’est « l’insertif » de la pénétration. « Versatile » concerne les personnes qui exécutent aussi bien les deux positions.

Le ChemSex

Il s’agit de la consommation de substances psychoactives en contexte sexuel. Le terme ChemSex est utilisé par la communauté HSH (hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes). Sa pratique est fortement liée à l’utilisation des réseaux sociaux et applications de rencontre. Les drogues les plus utilisées sont les cathinones de synthèse, et particulièrement la 3-MMC. Elle peut s’administrer par voie orale (« parachute »), intraveineuse (« slam »), rectale (« plug ») ou par voie trans muqueuse nasale (« sniff »).

Cette pratique a pour objectif d’augmenter les performances et le plaisir sexuel grâce aux effets facilitateurs et contactogènes des drogues utilisées. Les effets secondaires sont nombreux, parmi eux on peut retenir la dysfonction érectile, l’anéjaculation et la perte de la possibilité d’une sexualité sans substance par des phénomènes addictifs forts.

Le ChemSex est très fortement lié à la sexualité anale raison pour laquelle il est important pour un proctologue de connaître cette pratique. Ce lien est expliqué d’une part par le public concerné (HSH) et d’autre part par les effets dysérectiles qui conduisent à un report sur la sexualité anale réceptive. Le ChemSex permettra une sexualité sans douleur à des hommes présentant une anodyspareunie (cf. plus loin), dans d’autres cas, elle pourra permettre ou faciliter l’introduction d’objet de grande taille ou la pratique du fist-fucking et enfin elle augmentera la durée et l’intensité des pénétrations. Cela peut altérer l’anus.

Les lavements

À des fins de propreté, une hygiène rectale est régulièrement effectuée avant, et parfois après, une pénétration anale réceptive. Cela peut aller du suppositoire évacuateur au grand lavement. Le plus souvent, il s’agit d’une simple « douche rectale » effectuée à l’eau à l’aide d’une poire à lavement ou d’une canule branchée sur le flexible de douche. La pratique est plus répandue chez les HSH que chez les femmes (prévalence 70% contre 32%) (1,2). La pratique d’une douche rectale à l’eau ne présente pas de risque pour la santé. En dehors de troubles défécatoires sous-jacents, la douche rectale doit rester une pratique entourant la sexualité mais pas la défécation pour ne pas engendrer de « dépendance » qui rendrait l’exonération spontanée plus difficile. Par contre, il ne faut pas méconnaître les cas de klismaphilie, définie par la prise de plaisir du fait de donner ou recevoir un lavement. Cette pratique comporte des risques (perforation, colite caustique) car elle peut conduire à augmenter le volume, la température ou le débit de l’eau voir à rajouter des produits irritants.

Épidémiologie et sociologie

Données épidémiologiques (3–5)

La pratique de la sexualité anale augmente progressivement depuis plus de 50 ans et concerne tous les genres et toutes les orientations sexuelles. La proportion de femme ayant déjà pratiqué la pénétration anale réceptive au cours de la vie est passé de 14% en 1970 à 53% en 2019. Sur les données récentes, 21% des femmes ont cette pratique de façon régulière (souvent ou parfois). La proportion de femmes pratiquant la pénétration anale réceptive n’est pas modifiée par l’orientation sexuelle. Chez l’homme hétérosexuel, les données manquent et la pratique semble peu répandue même si une sous-déclaration est probable. On sait cependant qu’en 2019, 22% des françaises ont déjà mis au moins une fois un doigt dans l’anus de leur partenaire. Enfin, parmi les HSH, 19% sont exclusivement réceptifs, 19% le sont principalement, 29% sont autant réceptifs qu’insertifs, 17% sont principalement insertifs et enfin, 16% le sont exclusivement.

Le tabou

La sexualité anale reste un tabou documenté : sous-déclarations, stéréotypes associant la pratique à des normes sociétales négatives (pornographie, prostitution, douleur, honte) (6,7).

Les personnes consultant un proctologue peuvent ne pas évoquer leurs pratiques sexuelles par peur d’une stigmatisation et cela peut avoir des conséquences négatives sur leurs santé globale et sexuelle (retard ou mauvais aiguillage diagnostic, non prise en charge de violences sexuelles, altération de la qualité de la sexualité en post-opératoire, etc.) Les médecins ont le devoir d’accueillir la parole de façon bienveillante, neutre et sans jugement et même de la faciliter en abordant la question, si ce n’est systématiquement au moins dès que cela est pertinent. Pour cela, un travail d’auto-analyse de ses propres normes subjectives négatives est à faire.

L’ano-dyspareunie

En cas de douleur lors de la sexualité anale et en l’absence de cause évidente à cette douleur, comme une blessure cutanéo-muqueuse, une pathologie hémorroïdaire, il faut considérer le diagnostic d’anodyspareunie. La première description de cette dysfonction sexuelle remonte à 1998 mais n’a pas encore de définition propre dans les classifications internationales (8). Cependant, la transposition de la définition de la dyspareunie du DSM IV paraît tout à fait acceptable. La voici proposé ci-dessous.

Définition

Ano-dyspareunie (inspirée du DSM IV)

• Douleur lors de la pénétration anale réceptive
• Depuis au moins 6 mois
• Responsable d’une souffrance significative
  • du patient ou du “couple”
  • non expliquée par un trouble mental non sexuel
• Pas forcément à chaque rapport
• Pas forcément avec tou·te·s les partenaires

Dans la version la plus récente de la classification, le DSM-V, le terme “dyspareunie” est remplacé par « trouble lié à des douleurs génito-pelviennes ou à la pénétration ». Le terme d’ano-dyspareunie sera donc peut-être amené à évoluer lui aussi.

Prévalence et populations concernées (9–13)

Les données de la littérature sont très hétérogènes notamment car la définition de la douleur l’est aussi (intensité, persistance). On peut retenir une prévalence située entre 5-10% et 59% (HSH) ou 70% (femmes). Les facteurs de risques principaux sont :

• Âge jeune
• Anxiété de performance
• Mauvaise image de soi et de sa sexualité
• Taille du pénis du partenaire élevé
• Défaut de consentement ou de désir
• Antécédent de violences sexuelles
• Pathologies proctologiques : fissures, hémorroïdes, troubles de la défécation
• Post-opératoire : cicatrice, contractures

A l’inverse, certains facteurs protecteurs ont également été décrits : stabilité de la relation, nombre de partenaires élevé, fréquence des rapports élevée, lubrification de qualité, stimulation anale pré-pénétration.

Prise en charge

La première ligne du traitement, adaptée au cadre de la consultation de proctologie, consiste à reprendre les conseils de bonnes pratiques en sexualité anale. Ces conseils sont issus de l’enseignement de la sexologie et des facteurs de risques et protecteurs connus.

Conseils de bonnes pratiques en sexualité anale :

• Qualité de la communication et consentement. Climat de confiance.
• Lubrification abondante. Rotation des lubrifiants si besoin : aqueux, gras en l’absence de préservatif (vaseline, huile végétale douce), siliconé, autre
• Stimulation par des caresses péri-anales avant la pénétration (avec les doigts, la langue par exemple)
• Pénétration douce et progressive en se laissant “guider” par les moments de contraction et de relaxation parfois réflexe de l’anus. La pénétration par le pénis (si c’est l’objectif) peut éventuellement être précédée d’une pénétration digitale et/ou par des petits jouets sexuels.
• Adaptation de la position des deux partenaires afin de trouver celle qui facilitera la relaxation et la pénétration.

En cas d’échec du traitement de première ligne, il faut s’orienter vers une prise en charge globale et sexologique, multidisciplinaire. Selon le tableau on peut faire appel à différents professionnels de santé spécialisés en sexologie : psychologue, psychiatre, addictologue, kinésithérapeute. La prise en charge en kiné-sexo est intéressante pour traiter les dimensions muqueuses (phénomène d’hypersensibilisation muqueuse) et musculaires (contractures) (14,15). Il faut aussi s’intéresser à la dimension psychologique et au contexte dans lequel le trouble intervient (le trouble est “attaché” au·x partenaire·s avec lesquel·les il survient).

Sexualité anale et proctologie

Risque d’incontinence anale

La littérature est pauvre et hétérogène sur le sujet. Les données les plus fiables méthodologiquement sont issues d’une enquête en ligne effectuée chez plus de 20 000 HSH. La prévalence d’un épisode d’incontinence fécale dans le mois suivant une pénétration réceptive était proche de celle en population générale. Mais des facteurs de risques d’incontinence liée aux pratiques sexuelles ont pu être mis en évidence : la fréquence élevée des rapports (le seuil significatif était à “plusieurs fois par semaine”), la pratique du ChemSex ou du fist-fucking (16).

Risque fissuraire

A nouveau, la littérature est pauvre. Des études menées en population HSH retrouvent des prévalences comparables à la population générale (17,18). Par contre, il existe des cas de syndromes fissuraires récidivants avec hypertonie qui compromettent la reprise d’une sexualité anale réceptive. Il s’agit peut-être d’une forme chevauchante avec l’ano-dyspareunie.

Risque hémorroïdaire / chirurgie

De même que pour la fissure anale, la sexualité anale n’octroie pas plus de pathologie hémorroïdaire mais une plainte hémorroïdaire peut parfois se manifester aussi à l’occasion de pénétrations. En cas de projet chirurgical sur les hémorroïdes, le sujet doit être abordé en consultation. Même si les données scientifiques sont peu nombreuses, on sait qu’il existe un taux de non reprise de la sexualité anale après une chirurgie proctologique non négligeable et qui perdure au moins plusieurs mois, peut-être en partie du fait d’une sensation de rétrécissement de l’anus. Au-delà du caractère médico-légal de l’information, la discussion va permettre de peser le plus finement possible les bénéfices attendus et les risques. Il n’y a aucune recette tout faite : la chirurgie pourrait aggraver la sexualité pour certains mais aussi l’améliorer pour d’autres, aucune donnée ne nous permet de privilégier une technique chirurgicale à une autre (19,20).

Conclusion

La sexualité anale est un sujet à introduire dans nos consultations de proctologie. Il faut savoir répondre aux questions des patient.es concernant le risque d’incontinence anale, la pratique des lavements, il faut prendre en compte cette donnée dans la prise en charge des pathologies fissuraires et hémorroïdaires et enfin, il faut maîtriser la première ligne thérapeutique de l’ano-dyspareunie. La normalisation de ce sujet aidera à l’aborder sans stigmatisation ni gêne.

Références

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3. IFOP pour Elle. Masturbation, sodomie, sextoys, pénétration du partenaire… Où en est la vie sexuelle des Françaises en 2019 ? 2019;
4. IFOP pour Garçon Magazine. Observatoire de la vie sexuelle des hommes qui aiment les hommes « Actif / Passif, on refait le match ? 2018;
5. IFOP pour Marianne. Les pratiques sexuelles des français. Marianne. juill 2014;34.
6. King BM. The Influence of Social Desirability on Sexual Behavior Surveys: A Review. Arch Sex Behav. avr 2022;51(3):1495‑501.
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8. Rosser BR, Short BJ, Thurmes PJ, Coleman E. Anodyspareunia, the unacknowledged sexual dysfunction: a validation study of painful receptive anal intercourse and its psychosexual concomitants in homosexual men. J Sex Marital Ther. déc 1998;24(4):281‑92.
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11. Damon W, Rosser BRS. Anodyspareunia in men who have sex with men: prevalence, predictors, consequences and the development of DSM diagnostic criteria. J Sex Marital Ther. 2005;31(2):129‑41.
12. Grabski B, Kasparek K. Sexual Anal Pain in Gay and Bisexual Men: In Search of Explanatory Factors. J Sex Med. avr 2020;17(4):716‑30.
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