Maladie de Crohn : même quand les lésions anopérinéales ne fistulisent pas, elles ne s’oublient pas !

Mots-clés

Maladie de Crohn ; Lésions anopérinéales ; Lésions anopérinéales non fistulisantes ; Atteinte périnéale ; Fissure anale ; Ulcère anal ; Sténose anale ; Marisque ; Cancer anal ; Surveillance carcinologique ; IRM pelvienne ; Prise en charge multidisciplinaire

Key words

Crohn’s disease ; Perianal lesions ; Non-fistulizing perianal Crohn’s disease ; Perineal involvement ; Anal fissure ; Anal ulcer ; Anal stricture ; Skin tag ; Anal cancer ; Cancer surveillance ; Pelvic MRI ; Multidisciplinary management

Résumé

Les lésions anopérinéales non fistulisantes (LAPNF) de la maladie de Crohn (MC) sont fréquentes (≈ 45 %), souvent sous-diagnostiquées et, du fait, sous-traitées.

Elles regroupent les ulcérations, les marisques, ainsi que les sténoses anorectales.

Il est indispensable d’améliorer leur diagnostic et prise en charge car certaines formes, notamment les ulcérations profondes cavitaires et les sténoses, sont associées à un pronostic défavorable. Un surrisque de cancer est bien établi dans les lésions chroniques, nécessitant une surveillance régulière.

Leur prise en charge repose sur une évaluation proctologique spécialisée, l’instauration rapide d’un traitement médical de la MC reposant de la même manière que les lésions fistulisantes sur les anti-TNF.

Épidémiologie

Environ 45 % des patients atteints de maladie de Crohn développeront une lésion anopérinéale non fistulisante (LAPNF) au cours de leur vie. Les lésions les plus fréquentes sont les fissures anales (incidence de 5 à 20 %) et les marisques (incidence de 27 à 30 %).

Les atteintes sont très hétérogènes et de sévérité variable et leur diagnostic n’est pas toujours aisé. Dans ce contexte, un travail français ⁽¹⁾ évaluant l’apprentissage des LAP basé sur des photos a montré que les LAPNF étaient plus difficiles à diagnostiquer que les LAPF.

Les LAPNF peuvent être inaugurales de la MC et leur diagnostic constitue alors un vrai challenge, il est parfois difficile de différencier une ulcération d’une fissure anale idiopathique (figure 1). Dans un contexte de MC connue, toute fissure anale devrait être associée à la MC sauf exception. En l’absence de diagnostic connu, la situation pourrait être complexe et le diagnostic peut être évoqué sur une présentation atypique (absence d’hypertonie, présence de fistule associée, contexte familial de maladie inflammatoire de l’intestin, maladie de Verneuil associée, présence de lésions ulcérées orales ou génitales, etc.)

Les ulcérations profondes et les sténoses anales sont associées à une morbidité élevée, une altération majeure de la qualité de vie et un risque accru de proctectomie.

Les lésions anopérinéales non fistulisantes (LAPNF) concernent près d’un patient atteint de maladie de Crohn sur deux et sont souvent sous-diagnostiquées.

Les ulcérations profondes et les sténoses anales sont associées à une morbidité élevée.

Classification

La classification de Cardiff (Figure 3) constitue une référence pour décrire les LAP dans la maladie de Crohn. Elle distingue les LAPNF (ulcérées et sténosantes) et les formes fistulisantes (LAPF) et les formes sténosantes, qui peuvent bien entendu cohabiter.

Cependant, elle présente des limites car la description des LAPNF est loin d’être standardisée et n’a aucune orientation thérapeutique. D’ailleurs, un travail du groupe TOPCLASS est en cours pour proposer, de la même manière que pour les LAPF, une nouvelle classification des LAPNF tenant compte des symptômes/attentes des patients et orientant vers une prise en charge thérapeutique spécifique pour chaque catégorie de lésions.

Le score clinique Perianal Disease Activity Index (PDAI) est utilisé en pratique courante, mais n’est validé que pour les LAPF.

Diagnostic

L’examen clinique proctologique est central et comprend : inspection, toucher rectal et anuscopie (sous anesthésie si nécessaire), avec une description précise des lésions (nombre, taille, localisation, aspect inflammatoire) (figure 2).

Il doit être proposé précocement dès le diagnostic de la maladie de Crohn, même chez des patients asymptomatiques, pour pouvoir débuter un traitement précoce et éviter l’évolution vers des LAPF voire sténosantes irréversibles. Nous commençons à avoir de plus en plus de données sur cette filiation des LAPNF vers des LAPF renforçant cette position d’urgence thérapeutique ^(3,4).

L’IRM anopérinéale n’a pas de place dans les LAPNF, mais elle doit être indiquée au moindre doute d’une association avec des LAPF (douleur, écoulements, épisodes de suppuration, etc.) pour faire la cartographie des lésions et adapter le traitement. Il est possible que l’association des LAPNF à des LAPF ait un impact diagnostic plus péjoratif que chacune des atteintes seules (figure 4).

Les biopsies ne sont pas systématiques, mais doivent être réalisées en cas de lésion atypique, chronique ou non cicatrisante, notamment afin d’éliminer une néoplasie.

Enfin, il est utile de noter que le diagnostic peut être porté de manière fortuite chez un(e) patient(e) opéré(e) d’une fissure anale en échec du traitement médical avec une histologie concluant à la présence de granulomes giganto-cellulaires sans nécrose caséeuse (présente simplement dans 1/3 des cas).

Le diagnostic se base sur un examen proctologique systématique à proposer chez tout patient diagnostiqué d’une MC. L’IRM anopérinéale n’est pas systématique et doit être réservée aux cas où il y a un doute sur une suppuration associée.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel des LAPNF de la MC inclut les infections (infections sexuellement transmissibles, tuberculose), la fissure anale idiopathique, les séquelles de radiothérapie, la sarcoïdose avec atteinte anale et les hémopathies malignes.

Les biopsies et prélèvements microbiologiques sont utiles en cas de doute diagnostique. Des prélèvements microbiologiques seront réalisés selon le contexte. Des biopsies sont recommandées devant toute lésion atypique ou non cicatrisante, une sténose chronique ou étendue, ou en présence d’une induration, afin d’éliminer un cancer anal.

Les biopsies doivent être réalisées en cas de lésion atypique, chronique ou non cicatrisante, afin d’éliminer une néoplasie.

Prise en charge thérapeutique

Le traitement des LAPNF est calqué sur les LAPF.

Quelques données récentes montrent que l’introduction d’un traitement par anti-TNF permettait de prévenir l’évolution des lésions ulcérées vers des formes sténosantes ou suppuratives ^(5,6).

Les anti-TNF semblent efficaces dans la cicatrisation des ulcérations anales de la maladie de Crohn, avec des taux de réponse élevés, notamment sous infliximab. Dans l’étude de Wallenhorst et al, les auteurs ont montré que l’optimisation du traitement médical par anti-TNF réduisait significativement le risque d’évolution défavorable ⁽³⁾. Même si ces lésions sont considérées moins invalidantes que des LAPF, elles nécessitent souvent une optimisation thérapeutique et un suivi pharmacologique de la même manière que des LAPF ⁽⁷⁾.

Les données physiopathologiques suggèrent des profils cytokiniques distincts selon le type lésionnel, impliquant le TNF-α et l’IL-6 dans les formes inflammatoires et l’IL-12 dans les formes fibrotiques, ouvrant la voie à des stratégies thérapeutiques individualisées.

De nouvelles biothérapies sont en cours d’évaluation dans les LAP. L’étude USTAP, essai contrôlé randomisé montrant une efficacité significative de l’ustékinumab dans les LAP, ne s’est intéressée qu’aux LAPF ⁽⁸⁾. Il est possible que les anti-JAK aient une certaine efficacité sur les LAPNF et pourraient être proposés en seconde ligne après échec des anti-TNF ⁽⁹⁾.

Une antibiothérapie par ciprofloxacine et/ou métronidazole per os ou l’utilisation de topiques à base de métronidazole, de tacrolimus, de corticoïdes, peuvent être proposées à visée strictement symptomatique dans le cadre des lésions anales ulcérées, avec un faible niveau de preuve, dans l’attente des effets des biothérapies ou en adjuvant.

Les marisques sont à surveiller et elles peuvent être retirées après contrôle local de l’inflammation notamment si elles sont volumineuses et gênantes.

La prise en charge des sténoses dépend de leur nature. Les sténoses liées à l’hypertonie, l’inflammation locale ou la contracture douloureuse sont généralement réversibles et relèvent d’un traitement médical et de topiques locaux de la même manière que les lésions ulcérées. Les sténoses fibreuses symptomatiques devront être dilatées prudemment sous anesthésie avec maintien de l’effet par des auto-dilatations réalisées par le patient lui-même. Le traitement médical est généralement peu efficace sur ces lésions fibreuses, en attendant peut-être l’arrivée des anti-TL1A.

La stomie de dérivation est exceptionnelle et n’est indiquée qu’en cas de lésions étendues réfractaires au traitement médical, de lésions anales fistulisantes invalidantes associées, ou en cas de sténose symptomatique en échec des dilatations. Il est fort probable qu’elle soit définitive puisque le rétablissement de la continuité concerne moins d’un patient sur 5 ⁽¹⁰⁾.

La coloprotectomie est indiquée chez les patients symptomatiques malgré la stomie, ou chez ceux dont le rétablissement devient illusoire avec des lésions sévères faisant craindre la dégénérescence à terme ⁽¹⁰⁾.

Le lien entre les LAPNF et cancer anal est moins bien défini que pour les formes fistulisantes, bien que des cas aient été rapportés, notamment en cas de sténose chronique.

Il ne faut pas hésiter à réaliser des biopsies en cas d’induration récente, de douleur persistante ou d’apparition de nouveaux symptômes dans le cadre d’une atteinte chronique.

Une surveillance proctologique régulière est suggérée ces patients. L’imagerie a peu de place dans la surveillance car elle est très peu spécifique, bien que des données récentes commencent à identifier des signes précoces comme le « budding » ⁽¹¹⁾. La vaccination contre le HPV est recommandée, et un dépistage par test HPV pourrait être discutée, par analogie avec les programmes existants chez les patients vivant avec le VIH.

Conclusion

Les LAPNF de la MC sont fréquentes, hétérogènes et associées à un retentissement majeur sur la qualité de vie. Un examen proctologique de tout patient atteint de MC est indispensable pour ne pas retarder leur traitement et éviter l’évolution vers les formes fistulisantes et/ou sténosantes. Des études prospectives sont nécessaires afin de standardiser leur classification, identifier des facteurs pronostiques et de préciser la séquence thérapeutique idéale qui reste calquée sur la prise en charge des LAPF.

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