Le proctologue, spécialiste de la sexualité anale ?

The proctologist: a specialist in anal sexuality?

Résumé

La sexualité anale est une pratique en augmentation chez les femmes et les hommes mais qui reste pourtant toujours très taboue.

Les risques d’infections sexuellement transmissibles sont augmentés. Le risque d’incontinence anale est faible. Les douleurs à la pénétration (anodyspareunie) sont méconnues mais pourtant fréquentes. Les facteurs de risques sont bien identifiés et le traitement est multi-disciplinaire : proctologique / kinésithérapeutique / psychologique / sexologique. Les autres difficultés rencontrées concernent la pratique du lavement (douche rectale) et l’accès aux professionnels de santé. Des programmes d’éducation à la sexualité anale sont nécessaires.

Mots clés : Sexualité anale, anodyspareunie, lavement, éducation sexuelle

Abstract

Anal sexuality is an increasingly common practice among women and men, yet it remains highly taboo. The risk of sexually transmitted infections is increased. The risk of anal incontinence is low. Pain during penetration (anodyspareunia) is frequent. Risk factors are well identified and management is multidisciplinary, involving proctology, physiotherapy, psychological care, and sexology. Other difficulties encountered include the practice of rectal douching (enema) and access to healthcare professionals. Anal sexuality education programs are needed.

Keywords: Anal sexuality, anodyspareunia, enema, sex education

Un tabou très populaire

La sexualité anale est une pratique qui se démocratise en France et dans le monde, chez les femmes et les hommes. En 2023, 38.9% des françaises et 57.4% des français déclarent avoir déjà pratiqué la pénétration anale (en tant qu’insertif ou réceptif) contre 35.2% et 46.3% respectivement en 2006 ⁽¹⁾. Même les hommes se déclarant hétérosexuels semblent apprécier de plus en plus que leur propre anus soit stimulé (par des caresses linguales ou digitales, une pénétration digitale, pénienne ou par un objet sexuel). Ils seraient 47% à avoir déjà exploré ces pratiques en 2025 ⁽²⁾.

Le regard de la société sur cette pratique reste pourtant stigmatisant. Des normes sociales négatives sont intériorisées chez les personnes pratiquant une sexualité anale récréative. Un échantillon de 20 femmes pratiquant et appréciant la pénétration anale, interrogées lors d’une enquête semi-dirigée en 2019, associaient cette pratique aux thèmes suivant : pornographie, prostitution, sentiment de honte, peur de la douleur et la stigmatisation ⁽³⁾.

Il est intéressant de prendre conscience qu’en tant que soignant, nous sommes également porteurs de préjugés et qu’ils influencent notre façon de prendre en charge nos patients. Cela a été étudié dans différents domaines ⁽⁴⁾. Qu’en est-il dans l’accompagnement des personnes pratiquant le sexe anal ?

La pénétration anale est-elle dangereuse ?

C’est une question souvent mise en avant par la communauté médicale comme par les médias, alors que le sujet de la satisfaction sexuelle est absent.

Les infections sexuellement transmissibles (IST) sont fréquentes. Les épidémies liées aux gonocoques, chlamydia, syphilis et HPV (Human Papillomavirus) sont des problèmes de santé publique qui touchent surtout les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH), particulièrement en cas de partenaires multiples et en l’absence de port de préservatif.

Les lésions muqueuses profondes, les atteintes sphinctériennes et les perforations recto-coliques sont très rares et le plus souvent secondaires à des pénétrations violentes, des pratiques extrêmes.

Quelques études ont cherché à décrire l’existence ou non d’un surrisque d’incontinence anale chez les pénétrés. Le risque de fuites involontaires de selles dans le mois suivant une pénétration a été bien décrit dans une étude ayant interrogé plus de 20 000 HSH : il n’était pas augmenté sauf en cas de pénétrations pluri-hebdomadaires, de pratique du ChemSex ou du fist-fucking ⁽⁵⁾. Aucune étude n’a eu une méthodologie suffisante pour évaluer le risque d’incontinence à long terme.

L’anodyspareunie, vous connaissez ?

La problématique principale que rencontre les personnes pratiquant la pénétration anale réceptive, c’est l’expérience de la douleur.

Les prévalences varient d’une étude à l’autre selon les critères retenus, les chiffres les plus élevés sont 79% chez la femme et 86% chez l’HSH ^(6–10).

En s’inspirant de la définition de la dyspareunie (vulvo-vaginale) du DSM5-TR, on peut retenir que le diagnostic d’anodyspareunie est basé sur la persistance ou la récidive d’un ou plusieurs des éléments suivants :

• Douleur pelvienne ou recto-anale marquée pendant les rapports sexuels ou les tentatives de pénétration
• Peur ou anxiété marquées à propos de douleurs recto-anales ou pelviennes attendues, pendant ou en raison d’une pénétration anale
• Tension ou resserrement marqué des muscles du plancher pelvien lors d’une tentative de pénétration anale.

Les symptômes doivent être présents depuis ≥ 6 mois et doivent provoquer une détresse significative chez le patient. En outre, le diagnostic de douleurs ne doit pas être mieux expliquée par la présence d’un autre trouble, d’une détresse relationnelle sévère (violence conjugale par exemple) ou d’autres facteurs de stress importants ou par l’utilisation d’une substance ou d’un médicament ⁽¹¹⁾.

Il existe différents facteurs de risques à l’anodyspareunie qu’il nous faut comprendre d’un point de vue sociétale pour espérer faire baisser la prévalence de cette pathologie et qu’il nous faut connaitre d’un point de vue médical pour guider nos prises en charge. Ces facteurs de risques sont :

• Un âge jeune
• Une anxiété de performance (exemple : « Je dois pouvoir supporter une pénétration anale le plus longtemps possible pour être un bon partenaire sexuel. », « Je dois me conformer au script sexuel attendu. »)
• Une anxiété généralisée
• Une mauvaise image de soi, incluant le concept d’homophobie intériorisée chez les HSH (c’est-à-dire, en simplifiant, le fait de considérer inconsciemment que la pratique est honteuse puisque la sexualité entre homme l’est, spécifiquement pour celui qui est pénétré)
• Le manque de préparation de l’anus : lubrification, stimulations / caresses anales
• Un défaut de désir et d’excitation
• La taille élevée du pénis ou de l’objet pénétrant

L’anodyspareunie, comment je gère ?

Même si plusieurs études ont décrit la pathologie, aucune à ce jour ne s’est intéressée à la thérapeutique. Nous allons ici décrire une proposition de prise en charge qui s’appuie sur les stratégies thérapeutiques habituelles en proctologie et en sexologie, la connaissance de facteurs de risques et la transposition des recommandations pour la prise en charge des vulvodynies et dyspareunies lorsqu’elles sont adaptables à l’anus ^(12,13).

D’abord, avoir une démarche proctologique habituelle

Il est important d’éliminer les diagnostiques différentiels habituels : ano-rectite infectieuse ou inflammatoire, néoplasie, suppuration, sténose. Les pathologies hémorroïdaires et fissuraires ne sont pas plus fréquentes chez les personnes ayant une sexualité anale que chez les autres ⁽¹⁴⁾. Une fissure peut évidemment engendrer des douleurs lors de la pénétration et peut être entretenue / réouverte par la pénétration. Elle nécessitera un arrêt de la sexualité anale suffisamment long pour permette une cicatrisation consolidée. Dans le cadre d’un syndrome fissuraire récidivant avec hypertonie, il faut se poser la question d’une hypertonie précédant la fissure qui peut être liée à une anodsypareunie. La présence d’un prolapsus ou de rectorragies hémorroïdaires peut altérer la qualité de la sexualité anale mais n’est pas forcément responsable de douleur à la pénétration. Cela justifie donc de peser le pour et le contre avant de traiter des hémorroïdes considérées comme pathologiques si la plainte est la douleur à la pénétration, d’autant plus que la chirurgie de l’anus peut altérer la sexualité anale (50% de non reprise des pénétrations anales à 1 an d’une chirurgie de l’anus ⁽¹⁵⁾).

Ensuite, donner des conseils de bonnes pratiques

En s’appuyant sur la connaissance des facteurs de risque d’anodyspareunie et de la prise en charge sexologique des douleurs lors de la pénétration, les conseils d’éducation à la pratique sexuelle anale sont :

• S’assurer d’un environnement de confiance impliquant une bonne communication entre le ou les partenaires et du consentement à chaque étape du rapport sexuel
• Attendre que l’excitation soit la plus forte possible pour envisager la pénétration, afin de limiter les contractions musculaires de défense liées à l’appréhension
• Préparer la détente de l’anus avant la pénétration par des stimulations locales : caresses avec le doigt ou la langue par exemple
• Lubrifier suffisamment et régulièrement avec un lubrifiant de bonne qualité
• Pénétrer de façon progressive (diamètre) : commencer éventuellement par un puis deux doigts ou un petit objet avant d’introduire le pénis ou l’objet final surtout s’il est large
• Pénétrer de façon progressive (vitesse) : progression lente dans le canal anal en respectant les contractions réflexes généralement temporaires
• Privilégier les positions où « le pénétré » peut contrôler la vitesse et la profondeur de la pénétration.
• Adapter la position de la pénétration : en cas de douleurs profondes

Enfin, proposer une prise en charge pluridisciplinaire

Si les 2 étapes précédentes ne permettent pas d’améliorer la problématique significativement, la prise en charge doit s’appuyer sur un réseau de professionnels (proctologue, kinésithérapeute, psychologue, psychiatre, sexologue, addictologue…) afin d’agir sur les différents niveaux impliqués :

• Muqueuse (hypersensibilité) : application de lidocaïne topique 2 à 10% (2/jour au long cours et avant les rapports sauf si préservatif). En pratique, des préparations magistrales à base de vaseline sont souvent préférées aux produits disponibles dans le commerce
• Muscle (hypertonie) : rééducation multimodale externe puis endocavitaire
• Mental (troubles anxio-dépressifs, autres) : thérapies cognitivo-comportementales, suivi addictologique, prise en charge sexologique du couple le cas échéant.

Les lavements en question

La pratique des lavements avant (ou après) une pénétration anale est fréquente (32% chez les femmes et 70% chez les HSH) mais suscite deux types d’interrogations de la part des usagers : comment faire et est-ce dangereux ^(16–21)?

Les risques associés à la pratique du lavement

La pratique est très fréquente et aucun risque important n’est rapporté dans la littérature, il est possible de rassurer les personnes les plus inquiètes. Une augmentation modérée des infections sexuellement transmissibles semble être liée à l’utilisation de produits hyperosmolaires (produits commerciaux en général) et à une fréquence élevée des lavements. Il est donc important de rappeler les recommandations de dépistage des IST.

Comment faire un lavement ?

Alors que pour certaines personnes la réalisation d’un lavement est rapide et efficace, apportant un confort sexuel, elle correspond pour d’autre à une expérience inconfortable et fastidieuse (le lavement dure moins de 10 mn chez seulement 34% des personnes). Quatre-vingt-quinze pourcents des personnes pratiquant les lavements n’ont pas bénéficié d’un accompagnent à la pratique par des professionnels de santé et par conséquent les tutoriels vidéo en ligne sont très consultés (jusqu’à 1 million de vues sur YouTube).

En pratique, on peut conseiller la réalisation d’une douche rectale simple, si possible de moins de 10 mn, avec de l’eau tiède (ou idéalement du sérum physiologique pour réduire le risque d’IST), à l’aide d’une poire à lavement (2-3 passages) ou du flexible de douche (relié ou non à une canule), à débit modéré.

Si cette douche rectale avant d’être pénétré reste inconfortable, il est important de rappeler aux personnes qui la pratiquent qu’elle est facultative.

De l’école aux lieux de santé, la vraie galère, c’est l’accompagnement !

Plusieurs études réalisées auprès d’adolescents HSH aux États-Unis décrivent des lacunes dans l’éducation à la sexualité de ces jeunes ^(22–24). Les cours ne parlent que des rapports hétérosexuels avec pénétration vaginale, véhiculant des stéréotypes de genre associant le masculin au pénétrant. La sexualité plaisir n’est pas abordée ni les conseils pratiques pour des pénétrations sans douleur. Les formats en classe entière ne permettent pas d’aborder les questions autour des sexualités en dehors de la norme, d’autant que les moqueries homophobes de la part d’élèves comme d’enseignants semblent fréquentes.

Une fois la vie sexuelle débutée, l’accompagnement dans le système de soin reste médiocre ^{(22, 25–27)}. Aucune spécialité médicale n’est identifiée comme référente pour prendre en charge les questions autour de la sexualité anale et de nombreuses expériences de soins culpabilisantes voire stigmatisantes sont rapportées (sur la sexualité anale et la sexualité entre hommes).

L’intériorisation du stigmate entraine des retards voire des non recours aux soins, des omissions d’information.

Conclusion

La sexualité anale est une pratique populaire. Nous, proctologues, avons la responsabilité de dépister, accompagner et prendre en charge les problématiques en lien avec cette pratique, sans jugement de valeur ni tabou. L’anodyspareunie est l’enjeu principal, sa prise en charge est accessible à toutes et tous et nécessite la constitution de réseaux multidisciplinaires.

Pour en savoir plus

• Sexualité anale : conseils de proctologue
• Anodyspareunie

Références

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